AACSMS8116
AC ASPEN CSM SPORT 8116
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
AACSMS8116
Plan de Salud Complementario Modalidad Prestadores Preferentes
TIPO DE PLAN: Individual X Grupal Anexo del Plan de Salud Complementario
EMPRESA FUN Nº
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
AC ASPEN CSM SPORT 8116 7260
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
PF-97
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 18,4 UF
Día Cama cuidados intermedios 15,7 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,9 UF
Derecho Pabellón
160 UF
Materiales e Insumos Clínicos 44 UF por Evento 88 UF
Procedimientos
95%
5,1 AC
Sin Tope
1,5 UF
80 UF por Evento
Con Médicos Staff en convenio Clínica Santa
María y CM Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
100% en Clínica Santa María Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 100%
100%
100%
12,2 AC
26 AC
1,5 UF
95%
100%
en Clínica Santa María Habitación Individual
EstándarExámenes de Laboratorio
Día Cama
Sin Tope
11,7 UF
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
90 % Con Médicos Staff en convenio Clínica
Santa María y CM Clínica Santa María La
Dehesa
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100% 5,1 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
60 UF
Traslados Médicos 6,1 AC 5 UF
Quimioterapia 100 UF por Ciclo 1000 UF
13 UF
9 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 6,1 AC 4 UF
Radioterapia 5,1 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 5,1 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 5,1 AC
90%
Sin TopeConsulta Traumatológica
95 % Con Médicos Staff en convenio Clínica
Santa María y CM Clínica Santa María La
Dehesa
Procedimientos 4,1 AC
Imagenología 4,1 AC
Exámenes de Laboratorio 4,1 AC
Sin Tope
Consulta Médica
90%
Sin Cobertura Preferente
1.00 AC
Pabellón y Box Ambulatorio 100 % en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope 100% 12,2 AC
100% 1,2 UF
AMBULATORIAS
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Prestadores Derivados Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Lentes Opticos 90% 1,4 UF 1,4 UF
Instrumental Robótico 100% 20 UF Sin Tope
85 % Clínica Santa María y CM Clínica Santa
María La Dehesa, Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
1,5 UF por día 30 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
Día Cama cuidados Incubadora
95% 0,8 UF 12,8 UF
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
5,1 AC
6,1 AC
1 UF
1,05 UF
100%
0,7 UF 4,2 UF
Sin Tope
Sin Tope2,4 UF
25% de la Cobertura General
90% 1,5 UF Sin TopeMedicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia
Honorarios Médico Quirúrgicos
Sin Cobertura Preferente
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 70 % En Clínica Santa María Sin Tope
Día Cama Sala Cuna
Igual a HMQ Hospitalario 95% 26 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100%
Sin Cobertura Preferente
Plan de Salud Complementario Modalidad Prestadores Preferentes
TIPO DE PLAN: Individual X Grupal Anexo del Plan de Salud Complementario
EMPRESA FUN Nº
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
AC ASPEN CSM SPORT 8116 7260
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
PF-97
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 18,4 UF
Día Cama cuidados intermedios 15,7 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,9 UF
Derecho Pabellón
160 UF
Materiales e Insumos Clínicos 44 UF por Evento 88 UF
Procedimientos
95%
5,1 AC
Sin Tope
1,5 UF
80 UF por Evento
Con Médicos Staff en convenio Clínica Santa
María y CM Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
100% en Clínica Santa María Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 100%
100%
100%
12,2 AC
26 AC
1,5 UF
95%
100%
en Clínica Santa María Habitación Individual
EstándarExámenes de Laboratorio
Día Cama
Sin Tope
11,7 UF
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
90 % Con Médicos Staff en convenio Clínica
Santa María y CM Clínica Santa María La
Dehesa
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100% 5,1 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
60 UF
Traslados Médicos 6,1 AC 5 UF
Quimioterapia 100 UF por Ciclo 1000 UF
13 UF
9 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 6,1 AC 4 UF
Radioterapia 5,1 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 5,1 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 5,1 AC
90%
Sin TopeConsulta Traumatológica
95 % Con Médicos Staff en convenio Clínica
Santa María y CM Clínica Santa María La
Dehesa
Procedimientos 4,1 AC
Imagenología 4,1 AC
Exámenes de Laboratorio 4,1 AC
Sin Tope
Consulta Médica
90%
Sin Cobertura Preferente
1.00 AC
Pabellón y Box Ambulatorio 100 % en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope 100% 12,2 AC
100% 1,2 UF
AMBULATORIAS
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Prestadores Derivados Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Lentes Opticos 90% 1,4 UF 1,4 UF
Instrumental Robótico 100% 20 UF Sin Tope
85 % Clínica Santa María y CM Clínica Santa
María La Dehesa, Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
1,5 UF por día 30 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
Día Cama cuidados Incubadora
95% 0,8 UF 12,8 UF
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
5,1 AC
6,1 AC
1 UF
1,05 UF
100%
0,7 UF 4,2 UF
Sin Tope
Sin Tope2,4 UF
25% de la Cobertura General
90% 1,5 UF Sin TopeMedicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia
Honorarios Médico Quirúrgicos
Sin Cobertura Preferente
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 70 % En Clínica Santa María Sin Tope
Día Cama Sala Cuna
Igual a HMQ Hospitalario 95% 26 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100%
Sin Cobertura Preferente
AACSMS8116
Plan de Salud Complementario Modalidad Prestadores Preferentes
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
AC ASPEN CSM SPORT 8116 7260
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
1,5 2,2 1 1,6
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
60 años y más 4 3,9 4 3,9
22
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
45 a menos de 50 años
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL MODALIDAD DEL ARANCELARANCEL COLMENA PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6500
a)El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los ingresos netos.
b)El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c)El Convenio Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.
a)Poseer y mantener vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación.
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Fecha:
Plan de Salud Complementario Modalidad Prestadores Preferentes
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
AC ASPEN CSM SPORT 8116 7260
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
1,5 2,2 1 1,6
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
60 años y más 4 3,9 4 3,9
22
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
45 a menos de 50 años
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL MODALIDAD DEL ARANCELARANCEL COLMENA PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6500
a)El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los ingresos netos.
b)El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c)El Convenio Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.
a)Poseer y mantener vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación.
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Fecha: