Información Interna Información Interna VIVO + 5800 A20FUN N°: 2V+5800A20Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES% de bonificaciónTope de bonificación Tope máximo año contrato por beneficiario (2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Especialidades90% Sin Tope Libre Elección 50% Sin Tope Clinica Alemana Santiago, U. de los Andes, UC San Carlos 40% Sin Tope Clínica Las Condes 40% Sin Tope Prestadores Nuevos (1.m) Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios Día Cama Cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Exámenes de Histopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia31.5UF Procedimientos (1.c) Sin Tope Materiales e insumos clínicos (1.k)(2.i) Medicamentos (1.k)(2.i) 90% 84.0UF Honorarios médicos quirúrgicos3.1VA Visita por médico tratante1.1UF Visita por médico interconsultor (1.d)1.1UF Quimioterapia (2.g)(2.i)40.0UF120.0UF Drogas Biológicas(2.h)40.0UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis40.8UF Sin TopeRadioterapia2.8VA Traslados Médicos (1.f)4.3VA Fonoaudiología2.8VA10.1UF Injertos Hematopoyéticos1.0VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VA AMBULATORIAS Consulta médica (1.a) 90% 1.1UF Sin Tope Consulta de UrgenciayOftalmológica(1.a)1.1UF Exámenes de laboratorio1.9VA Exámenes de Histopatología1.9VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.9VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.9VA Kinesiología y fisioterapia3.7VA26.5UF Procedimientos (1.c)2.8VA Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.b)2.5VA Pabellón ambulatorio (1.b)6.0VA Fonoaudiología2.8VA10.1UF Consulta Psiquiatría5.5VA16.6UF Psiquiatría Ambulatoria5.5VA16.6UF Consulta Psicología-Psicología Ambulatoria5.5VA16.6UF Radioterapia2.8VASin Tope Quimioterapia (2.g)(2.i)40.0UF120.0UF Prótesis y órtesis5.0VASin Tope Atención integral de enfermería (2.f)2.8VA Atenciónintegral de nutricionista2.8VA9.2UF InjertosHematopoyéticos1.0VASin Tope Prestaciones dentales (PAD) (1.l)1.0VA7.0UF Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre1.0VA4.0UF Tratamiento Fertilización asistida bajacomplejidad Mujer1.0VA12.0UF Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas90%5.5VA 16.6UFMedicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 25%Sin TopeDía Cama Psiquiatría Día Cama Clínica de Recuperación8.3UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)25% de la cobertura general del plan OTRAS COBERTURAS Óptica (1.i) 90% 0.8UF0.8UF Traslados médicos (1.f)4.1VA Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h)(2.i)0.8UF Box ambulatorio (1.b) (2.e)7.0VA Cobertura internacional (1.j) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libreelección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000 Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna VIVO + 5800 A20 2V+5800A20 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF7000
Información Interna VIVO + 5800 A20 2V+5800A20 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a)Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociadoa la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general,estosítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para larealización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.h)La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención deurgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso dedocumentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales. 1.m)Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendoa los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de saludcon fecha 01/04/2020.Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias. 2) DefinicionesVA = VecesArancel, UF = Unidad de Fomento. Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso 2.a)El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valorindicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificaciónen un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de saludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalizacióndomiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica, Metabólicay Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral deenfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/oretiro de catéter o sonda. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.h)Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas 2.i)Todos los medicamentos, materialese insumosclínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto deSalud Pública (I.S.P.) y tengan finescurativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna 3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes estánexpresadosen unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precioestá expresadoen unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones Elvalor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que hayaexperimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.