Plan Dental | Full
Plan Dental Preventivo IntegraMédica
Sin deducible por evento y Tope anual: 25 UF
Desde
$11.778/mes
COMPROBANTE DE COBERTURA PLAN
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
PLAN Nº 1000074 FECHA
Antecedentes del Beneficiario Titular
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Rut:
Fecha de nacimiento: Dirección: Comuna: Ciudad:
Teléfono: Correo Electrónico: Sistema de Salud
Fonasa Isapre
ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE (APELLIDOS, NOMBRES) RUT PARENTESCO F.NAC. SEXO SISTEMA DE SALUD
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
PLAN Nº 1000074 FECHA
Antecedentes del Beneficiario Titular
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Rut:
Fecha de nacimiento: Dirección: Comuna: Ciudad:
Teléfono: Correo Electrónico: Sistema de Salud
Fonasa Isapre
ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE (APELLIDOS, NOMBRES) RUT PARENTESCO F.NAC. SEXO SISTEMA DE SALUD
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
Tipo Nombre Rut Comisión (*) Modalidad impositiva
Corredor Queplan Corredores de Seguros SpA 76.824.542-8 25% Más IVA
(*) Todas las comisiones se aplican sobre prima neta recaudada.
IntegraMédica S.A.
Fecha de Aceptación
Dental Preventivo Web Queplan
El pago de la prima se efectuará únicamente mediante la modalidad PAT (autorización de descuento en Tarjeta de Crédito
o Débito) mediante un mandato que autoriza esta modalidad de pago.
Corredor Queplan Corredores de Seguros SpA 76.824.542-8 25% Más IVA
(*) Todas las comisiones se aplican sobre prima neta recaudada.
IntegraMédica S.A.
Fecha de Aceptación
Dental Preventivo Web Queplan
El pago de la prima se efectuará únicamente mediante la modalidad PAT (autorización de descuento en Tarjeta de Crédito
o Débito) mediante un mandato que autoriza esta modalidad de pago.
COMPROBANTE DE COBERTURA PLAN
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
I. DESCRIPCIÓN DEL PLAN
Cobertura de los gastos dentales razonables y acostumbrados y efectivamente incurridos por el Beneficiario a
consecuencia de las prestaciones que se detallan en el Anexo 1 del presente documento, el que se entiende forma parte
de éste para todos los efectos legales.
La cobertura de los gastos incluidos en el presente Plan se hará efectiva sólo respecto de aquellas prestaciones dentales
que se hubieren ejecutado en alguno de los Centros Dentales pertenecientes a IntegraMédica.
El Plan otorga atención integral a los Beneficiarios para aquellas prestaciones dentales definidas en el cuadro de
beneficios adjunto, correspondiente a un 100% del valor de las atenciones dentro de las dependencias del Prestador
(centros dentales pertenecientes a la Red IntegraMédica S.A.), efectuadas por cirujanos dentistas a través de un Arancel
Convenido, con topes anuales de frecuencia por beneficiario y con un monto máximo o límite total de servicios por hasta
UF 25 anual por beneficiario, en adelante el “Límite de Servicios”.
La aplicación del Plan se hará efectiva una vez aplicados los beneficios y coberturas del sistema de salud previsional
respectivo, así como también los de cualquier otro beneficio, Plan o seguro que posea el beneficiario.
II.DEFINICIONES
PRESTACIONES DENTALES: Prestaciones cuyo origen es una enfermedad o accidente odontológico, y que hayan sido
otorgadas y prescritas por un cirujano-dentista. El detalle de las prestaciones incluidas en el presente Plan, se encuentra
individualizado en el Anexo 1.
ENFERMEDAD DE ORIGEN ODONTOLÓGICO: Toda enfermedad que afecta al diente, encía periodonto y hueso alveolar,
excluyéndose las afecciones de tipo esquelético.
PRESTADOR: Corresponde al Prestador de Salud IntegraMédica S.A. en donde exclusivamente se realizarán las
prestaciones individualizadas en el presente Plan.
BENEFICIARIO O BENEFICIARIOS: Para los efectos de este Plan, se entiende como beneficiarios a las personas
individualizadas en el presente Comprobante de Cobertura en tanto cumplan con los requisitos de ingreso y permanencia
establecidos en el presente Plan:
a) Beneficiario Titular
b) Beneficiarios Dependientes:
• El cónyuge, conviviente civil, ascendientes y descendientes de la persona señalada en la letra a) anterior.
• Hijos
• Padres
• Otros
DENTAL PREVENTIVO WEB QUEPLAN
I. DESCRIPCIÓN DEL PLAN
Cobertura de los gastos dentales razonables y acostumbrados y efectivamente incurridos por el Beneficiario a
consecuencia de las prestaciones que se detallan en el Anexo 1 del presente documento, el que se entiende forma parte
de éste para todos los efectos legales.
La cobertura de los gastos incluidos en el presente Plan se hará efectiva sólo respecto de aquellas prestaciones dentales
que se hubieren ejecutado en alguno de los Centros Dentales pertenecientes a IntegraMédica.
El Plan otorga atención integral a los Beneficiarios para aquellas prestaciones dentales definidas en el cuadro de
beneficios adjunto, correspondiente a un 100% del valor de las atenciones dentro de las dependencias del Prestador
(centros dentales pertenecientes a la Red IntegraMédica S.A.), efectuadas por cirujanos dentistas a través de un Arancel
Convenido, con topes anuales de frecuencia por beneficiario y con un monto máximo o límite total de servicios por hasta
UF 25 anual por beneficiario, en adelante el “Límite de Servicios”.
La aplicación del Plan se hará efectiva una vez aplicados los beneficios y coberturas del sistema de salud previsional
respectivo, así como también los de cualquier otro beneficio, Plan o seguro que posea el beneficiario.
II.DEFINICIONES
PRESTACIONES DENTALES: Prestaciones cuyo origen es una enfermedad o accidente odontológico, y que hayan sido
otorgadas y prescritas por un cirujano-dentista. El detalle de las prestaciones incluidas en el presente Plan, se encuentra
individualizado en el Anexo 1.
ENFERMEDAD DE ORIGEN ODONTOLÓGICO: Toda enfermedad que afecta al diente, encía periodonto y hueso alveolar,
excluyéndose las afecciones de tipo esquelético.
PRESTADOR: Corresponde al Prestador de Salud IntegraMédica S.A. en donde exclusivamente se realizarán las
prestaciones individualizadas en el presente Plan.
BENEFICIARIO O BENEFICIARIOS: Para los efectos de este Plan, se entiende como beneficiarios a las personas
individualizadas en el presente Comprobante de Cobertura en tanto cumplan con los requisitos de ingreso y permanencia
establecidos en el presente Plan:
a) Beneficiario Titular
b) Beneficiarios Dependientes:
• El cónyuge, conviviente civil, ascendientes y descendientes de la persona señalada en la letra a) anterior.
• Hijos
• Padres
• Otros
CIRUJANO-ODONTOLOGO-DENTISTA: Todo profesional habilitado y autorizado legalmente para practicar la odontología y
que esté calificado para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario o la definición legal
que reemplace dicho precepto.
GASTO DENTAL INCURRIDO POR EL BENEFICIARIO: El costo de la prestación, hasta el límite establecido como gasto dental
razonable y acostumbrado, descontando las sumas reembolsadas, financiadas por un Sistema de Salud Previsional, como
asimismo otros sistemas o Instituciones al cual pertenezca el beneficiario y que le otorgue beneficios similares al presente
adicional.
ARANCEL DE REFERENCIA: Corresponde a un arancel referencial para las distintas prestaciones odontológicas del presente
Plan.
III. EXCLUSIONES
El presente Plan no cubre:
• Otras prestaciones que no se encuentren detalladas en el Anexo 1.
• Prestaciones dentales que no hubieren sido ejecutadas en alguno de los Centros Dentales pertenecientes a
Integramédica.
• Medicamentos.
CONDICIONES DEL PLAN
IV. REQUISITOS Y FUNCIONAMIENTO PARA OPTAR AL PLAN
REQUISITOS:
El prestador no asumirá responsabilidad alguna por los gastos que se generen cuando: (i) el Beneficiario fuere atendido
en otros centros asistenciales o fuera de las dependencias del Prestador (ii) La atención haya sido recibida en cualquier
dirección que no corresponda a las dependencias del Prestador (iii) Por deficiencias en la continuidad operativa de IMED.
Este beneficio sólo se obtiene mediante IMED.
Constituye requisito para optar al Plan:
1. Que la prestación odontológica correspondiente se encuentre incluida en el Anexo 1 del presente documento
2. Que el precio del Plan se encuentre debidamente pagado por el Beneficiario.
3. Que no se hubiese consumido el límite de servicio anual por beneficiario.
FUNCIONAMIENTO:
Para requerir atención en el Prestador, el Beneficiario deberá identificarse con su cédula de identidad u otro documento de
identificación vigente, figurar inscrito y vigente en la nómina o base de datos que se encuentra en poder del Prestador y no
constar la caducidad o cancelación de su calidad de Beneficiario por otro medio o documento.
En caso de que no se pueda acreditar la calidad de Beneficiario del presente Plan al momento de requerir la atención, no
operarán los beneficios descritos en este Plan.
que esté calificado para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario o la definición legal
que reemplace dicho precepto.
GASTO DENTAL INCURRIDO POR EL BENEFICIARIO: El costo de la prestación, hasta el límite establecido como gasto dental
razonable y acostumbrado, descontando las sumas reembolsadas, financiadas por un Sistema de Salud Previsional, como
asimismo otros sistemas o Instituciones al cual pertenezca el beneficiario y que le otorgue beneficios similares al presente
adicional.
ARANCEL DE REFERENCIA: Corresponde a un arancel referencial para las distintas prestaciones odontológicas del presente
Plan.
III. EXCLUSIONES
El presente Plan no cubre:
• Otras prestaciones que no se encuentren detalladas en el Anexo 1.
• Prestaciones dentales que no hubieren sido ejecutadas en alguno de los Centros Dentales pertenecientes a
Integramédica.
• Medicamentos.
CONDICIONES DEL PLAN
IV. REQUISITOS Y FUNCIONAMIENTO PARA OPTAR AL PLAN
REQUISITOS:
El prestador no asumirá responsabilidad alguna por los gastos que se generen cuando: (i) el Beneficiario fuere atendido
en otros centros asistenciales o fuera de las dependencias del Prestador (ii) La atención haya sido recibida en cualquier
dirección que no corresponda a las dependencias del Prestador (iii) Por deficiencias en la continuidad operativa de IMED.
Este beneficio sólo se obtiene mediante IMED.
Constituye requisito para optar al Plan:
1. Que la prestación odontológica correspondiente se encuentre incluida en el Anexo 1 del presente documento
2. Que el precio del Plan se encuentre debidamente pagado por el Beneficiario.
3. Que no se hubiese consumido el límite de servicio anual por beneficiario.
FUNCIONAMIENTO:
Para requerir atención en el Prestador, el Beneficiario deberá identificarse con su cédula de identidad u otro documento de
identificación vigente, figurar inscrito y vigente en la nómina o base de datos que se encuentra en poder del Prestador y no
constar la caducidad o cancelación de su calidad de Beneficiario por otro medio o documento.
En caso de que no se pueda acreditar la calidad de Beneficiario del presente Plan al momento de requerir la atención, no
operarán los beneficios descritos en este Plan.
Los menores de 18 años deberán ser acompañados por uno de sus padres, por una persona mayor de edad o por un
responsable de la institución educacional o empresa a la que pertenece (en caso de ser aplicable). En virtud del presente Plan,
el Prestador se encuentra expresamente autorizado para proceder a la atención del Beneficiario cuando éste venga
acompañado de una de las personas antes señaladas.
V. REQUISITOS DE INCORPORACIÓN Y MANTENCIÓN DE
BENEFICIARIOS Y GRUPO FAMILIAR
Para poder suscribir el presente Plan, el beneficiario titular y grupo familiar debe cumplir con los siguientes requisitos:
Cobertura Relación Edad Mínima de
Ingreso
Edad Máxima de
Ingreso Hasta
Edad Máxima de
Permanencia
Plan Dental Preventivo
Titular 18 años 89 años y 364 días 99 años
Cónyuge /
Conviviente Civil
18 años 89 años y 364 días 99 años
Hijo(a) 14 días 23 años y 364 días 25 años
Padres 18 años 89 años y 364 días 99 años
VI. RENOVACIÓN
La vigencia de este Plan es anual, renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos de un año. La renovación se
regirá por las políticas técnicas de IntegraMédica S.A. o quien los represente. El Beneficiario podrá rechazar la renovación
o finalizar el contrato mediante cualquiera de los canales habilitados. Sin perjuicio de lo anterior, en la fecha prevista para
la renovación del Plan, IntegraMédica S.A. o quien los represente podrá ajustar el precio del Plan, previo aviso a través de
los canales de comunicación establecidos en el presente Plan, con al menos 30 días de anticipación a la fecha de vencimiento
del mismo. En caso de no recibir respuesta por parte del Beneficiario titular, se entenderá renovado bajo las nuevas
condiciones de precio.
VII. DERECHO A RETRACTO
El Beneficiario tiene derecho a retractarse de la contratación del Plan, sin expresión de causa ni penalización alguna, en el plazo
de 10 días corridos contados desde que el beneficiario/proponente tome conocimiento del presente Plan o desde la fecha en
que la documentación de éste llegue al correo electrónico informado. Asimismo, el beneficiario/proponente podrá manifestar
su intención de retractarse de la aceptación del Plan en cualquier momento antes del envío de la documentación del Plan a su
correo electrónico respectivo.
La retractación podrá comunicarla enviando un correo electrónico a [email protected] indicando nombre completo
y Rut del beneficiario titular o contactándose con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000. Si la
retractación se produce con posterioridad al cargo de la tarifa respectiva, deberá restituirse su importe íntegro al responsable
de pago, con independencia del medio de pago respectivo.
responsable de la institución educacional o empresa a la que pertenece (en caso de ser aplicable). En virtud del presente Plan,
el Prestador se encuentra expresamente autorizado para proceder a la atención del Beneficiario cuando éste venga
acompañado de una de las personas antes señaladas.
V. REQUISITOS DE INCORPORACIÓN Y MANTENCIÓN DE
BENEFICIARIOS Y GRUPO FAMILIAR
Para poder suscribir el presente Plan, el beneficiario titular y grupo familiar debe cumplir con los siguientes requisitos:
Cobertura Relación Edad Mínima de
Ingreso
Edad Máxima de
Ingreso Hasta
Edad Máxima de
Permanencia
Plan Dental Preventivo
Titular 18 años 89 años y 364 días 99 años
Cónyuge /
Conviviente Civil
18 años 89 años y 364 días 99 años
Hijo(a) 14 días 23 años y 364 días 25 años
Padres 18 años 89 años y 364 días 99 años
VI. RENOVACIÓN
La vigencia de este Plan es anual, renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos de un año. La renovación se
regirá por las políticas técnicas de IntegraMédica S.A. o quien los represente. El Beneficiario podrá rechazar la renovación
o finalizar el contrato mediante cualquiera de los canales habilitados. Sin perjuicio de lo anterior, en la fecha prevista para
la renovación del Plan, IntegraMédica S.A. o quien los represente podrá ajustar el precio del Plan, previo aviso a través de
los canales de comunicación establecidos en el presente Plan, con al menos 30 días de anticipación a la fecha de vencimiento
del mismo. En caso de no recibir respuesta por parte del Beneficiario titular, se entenderá renovado bajo las nuevas
condiciones de precio.
VII. DERECHO A RETRACTO
El Beneficiario tiene derecho a retractarse de la contratación del Plan, sin expresión de causa ni penalización alguna, en el plazo
de 10 días corridos contados desde que el beneficiario/proponente tome conocimiento del presente Plan o desde la fecha en
que la documentación de éste llegue al correo electrónico informado. Asimismo, el beneficiario/proponente podrá manifestar
su intención de retractarse de la aceptación del Plan en cualquier momento antes del envío de la documentación del Plan a su
correo electrónico respectivo.
La retractación podrá comunicarla enviando un correo electrónico a [email protected] indicando nombre completo
y Rut del beneficiario titular o contactándose con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000. Si la
retractación se produce con posterioridad al cargo de la tarifa respectiva, deberá restituirse su importe íntegro al responsable
de pago, con independencia del medio de pago respectivo.
VIII. TERMINACIÓN ANTICIPADA
El beneficiario podrá poner término a este Plan en cualquier momento, no obstante, el proveedor podría retener todas las
cuotas o pagos que se hayan realizado.
IX. CAUSALES DE TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL PLAN
Este Plan terminará automáticamente, y sin necesidad de declaración judicial alguna, por alguna de las siguientes causales:
A. Por el no pago del precio del Plan, previo aviso del incumplimiento por parte del Prestador, o quien lo represente, al
Beneficiario con 30 días hábiles de anticipación, dando derecho a exigir el pago del precio convenido hasta la fecha
de terminación.
B. Por el mal uso de este Plan por parte del Beneficiario (es decir, utilizar el Plan para fines distintos a los regulados en
el mismo) o la suplantación de la identidad del Beneficiario, en cuyo caso éste no tendrá derecho a devolución de
suma de dinero alguna pagada al Prestador. Asimismo, el Prestador se reserva el derecho de rechazar la inclusión en
futuros planes de accidentes a quienes hayan hecho mal uso del Plan, sin perjuicio de ejercer las acciones legales
correspondientes.
X. RESPONSABILIDAD DE LOS BENEFICIARIOS EN LOS
TRATAMIENTOS
El Beneficiario que reciba prestaciones de salud por este plan será el exclusivo responsable de cumplir con sus deberes como
paciente, entre los cuales y por vía meramente ejemplar, se encuentra el dar cumplimiento a los tratamientos prescritos e
indicaciones médicas, asistir a controles y chequeos médicos respectivos, todo lo anterior sin responsabilidad alguna para el
Prestador.
XI. COMUNICACIONES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar el Prestador al Beneficiario Titular con motivo de este
Plan, deberá efectuarse a su dirección de correo electrónico indicada el presente documento, salvo que éste no dispusiere de
correo electrónico o se opusiere a esta forma de notificación. La forma de notificación, como la posibilidad de oponerse a la
comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo
conocimiento. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una constancia de que dicho correo
no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida
a su domicilio señalado en el Comprobante de Cobertura. Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán
realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se
entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre
respectivo.
Para consultas con relación al Plan, puede contactarse con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000 o al
correo electrónico [email protected].
El beneficiario podrá poner término a este Plan en cualquier momento, no obstante, el proveedor podría retener todas las
cuotas o pagos que se hayan realizado.
IX. CAUSALES DE TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL PLAN
Este Plan terminará automáticamente, y sin necesidad de declaración judicial alguna, por alguna de las siguientes causales:
A. Por el no pago del precio del Plan, previo aviso del incumplimiento por parte del Prestador, o quien lo represente, al
Beneficiario con 30 días hábiles de anticipación, dando derecho a exigir el pago del precio convenido hasta la fecha
de terminación.
B. Por el mal uso de este Plan por parte del Beneficiario (es decir, utilizar el Plan para fines distintos a los regulados en
el mismo) o la suplantación de la identidad del Beneficiario, en cuyo caso éste no tendrá derecho a devolución de
suma de dinero alguna pagada al Prestador. Asimismo, el Prestador se reserva el derecho de rechazar la inclusión en
futuros planes de accidentes a quienes hayan hecho mal uso del Plan, sin perjuicio de ejercer las acciones legales
correspondientes.
X. RESPONSABILIDAD DE LOS BENEFICIARIOS EN LOS
TRATAMIENTOS
El Beneficiario que reciba prestaciones de salud por este plan será el exclusivo responsable de cumplir con sus deberes como
paciente, entre los cuales y por vía meramente ejemplar, se encuentra el dar cumplimiento a los tratamientos prescritos e
indicaciones médicas, asistir a controles y chequeos médicos respectivos, todo lo anterior sin responsabilidad alguna para el
Prestador.
XI. COMUNICACIONES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar el Prestador al Beneficiario Titular con motivo de este
Plan, deberá efectuarse a su dirección de correo electrónico indicada el presente documento, salvo que éste no dispusiere de
correo electrónico o se opusiere a esta forma de notificación. La forma de notificación, como la posibilidad de oponerse a la
comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo
conocimiento. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una constancia de que dicho correo
no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida
a su domicilio señalado en el Comprobante de Cobertura. Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán
realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se
entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre
respectivo.
Para consultas con relación al Plan, puede contactarse con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000 o al
correo electrónico [email protected].
XII. DOMICILIO
Para los efectos de este Plan se fija domicilio en la ciudad y comuna de Santiago de Chile. Cualquier dificultad o controversia
respecto de la aplicación, interpretación, duración, validez o ejecución de este Plan, o cualquier otro motivo, será sometida a
la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de Justicia.
Para los efectos de este Plan se fija domicilio en la ciudad y comuna de Santiago de Chile. Cualquier dificultad o controversia
respecto de la aplicación, interpretación, duración, validez o ejecución de este Plan, o cualquier otro motivo, será sometida a
la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de Justicia.