Escolar Universitario | Escolar
Plan Accidentes Estudiantes
Sin deducible anual y Tope evento: 60 UF
Desde
$3.292/mes
SOLICITUD DE INCORPORACIÓN
PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLÍNICA
FECHA DE INCORPORACIÓN _____ / _____ / _____
NOMBRE DEL TITULAR ____________________________________________________________
RUT DEL TITULAR ________________________
CORREO ELECTRÓNICO _______________________________
TELÉFONO CELULAR +569 _____________________________
EMPRESA DE ASISTENCIA: GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S. A. (GEA) RUT: 76.868.500-2 Y
GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA LIMITADA (GSA) RUT: 76.113.958-4
BENEFICIARIO
NOMBRE ____________ APELLIDOS___________________RUT____________FECHA NACIMIENTO--/--/---
RESUMEN DE LAS PRESTACIONES
PRESTACIONES INCLUYE NRO.
PRESTACIONES MONTO MÁXIMO
SALA DE URGENCIA POR
ACCIDENTE
• TRASLADO MÉDICO TERRESTRE
• ATENCIÓN DE URGENCIA
• ATENCIÓN DE MÉDICO DE
URGENCIA
• EXÁMENES DE LABORATORIO
• EXÁMENES DE IMÁGENES
• MEDICAMENTOS (DOSIS INICIAL)
• VALORACIÓN CLÍNICA POR
MÉDICO TRAUMATÓLOGO
SIN LÍMITE DE
EVENTOS
LÍMITE
COMBINADO UF
60
POR CADA
EVENTO LOS
CUALES PUEDEN
SER EN
COBERTURAS
INDEPENDIENTES
(SALA DE
URGENCIA U
HOSPITALIZACIÓN)
Y/O COMBINADOS
ENTRE LA
ATENCIÓN DE
URGENCIA Y
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN POR
ACCIDENTE
• DÍA CAMA
• HONORARIOS MÉDICOS
• EXÁMENES MÉDICOS
• MEDICAMENTOS
OTRAS PRESTACIONES
DERIVADASDEL
ACCIDENTE
• CONSULTA DE CONTROL
AMBULATORIA CON MÉDICO
ESPECIALISTA
• EXÁMENES DE LABORATORIO
CLÍNICO Y DE IMEGEN NECESARIO
PARA LOS CONTROLES
SIN LÍMITES EN
CONSULTAS,
EXÁMENES E
IMAGEN
HASTA EL MONTO
MÁXIMO DE UF 60
COMBINADO CON
SALA URGENCIA
PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLÍNICA
FECHA DE INCORPORACIÓN _____ / _____ / _____
NOMBRE DEL TITULAR ____________________________________________________________
RUT DEL TITULAR ________________________
CORREO ELECTRÓNICO _______________________________
TELÉFONO CELULAR +569 _____________________________
EMPRESA DE ASISTENCIA: GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S. A. (GEA) RUT: 76.868.500-2 Y
GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA LIMITADA (GSA) RUT: 76.113.958-4
BENEFICIARIO
NOMBRE ____________ APELLIDOS___________________RUT____________FECHA NACIMIENTO--/--/---
RESUMEN DE LAS PRESTACIONES
PRESTACIONES INCLUYE NRO.
PRESTACIONES MONTO MÁXIMO
SALA DE URGENCIA POR
ACCIDENTE
• TRASLADO MÉDICO TERRESTRE
• ATENCIÓN DE URGENCIA
• ATENCIÓN DE MÉDICO DE
URGENCIA
• EXÁMENES DE LABORATORIO
• EXÁMENES DE IMÁGENES
• MEDICAMENTOS (DOSIS INICIAL)
• VALORACIÓN CLÍNICA POR
MÉDICO TRAUMATÓLOGO
SIN LÍMITE DE
EVENTOS
LÍMITE
COMBINADO UF
60
POR CADA
EVENTO LOS
CUALES PUEDEN
SER EN
COBERTURAS
INDEPENDIENTES
(SALA DE
URGENCIA U
HOSPITALIZACIÓN)
Y/O COMBINADOS
ENTRE LA
ATENCIÓN DE
URGENCIA Y
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN POR
ACCIDENTE
• DÍA CAMA
• HONORARIOS MÉDICOS
• EXÁMENES MÉDICOS
• MEDICAMENTOS
OTRAS PRESTACIONES
DERIVADASDEL
ACCIDENTE
• CONSULTA DE CONTROL
AMBULATORIA CON MÉDICO
ESPECIALISTA
• EXÁMENES DE LABORATORIO
CLÍNICO Y DE IMEGEN NECESARIO
PARA LOS CONTROLES
SIN LÍMITES EN
CONSULTAS,
EXÁMENES E
IMAGEN
HASTA EL MONTO
MÁXIMO DE UF 60
COMBINADO CON
SALA URGENCIA
• REHABILITACIÓN KENESIOLÓGICA
(MÁXIMO 10 SESIONES EN
SERVICIO
KINESIOLÓGICO ANUALES)
LÍMITE DE 10
SESIONES DE
KENESIOLOGÍA
Y/O
HOSPITALARIA
BENEFICIO ADICIONAL
CONSULTA DE URGENCIA CÓDIGO
101330, COPAGO $0 EN CASO DE
ENFERMEDAD (BENEFICIO
ENTREGADO POR INTERCLINICA)
1 CONSULTA
ANUAL
SIN MONTO
MÁXIMO
DETALLE DE LAS PRESTACIONES
BENEFICIARIOS DEL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA
ES LA PERSONA DESIGNADA POR EL TITULAR EN EL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA Y QUE
TIENE DERECHO A RECIBIR LA PRESTACIÓN DERIVADA DE LA CONTRATACIÓN DEL TITULAR
EL BENEFICIARIO SERÁ EL HIJO DEL TITULAR, A PARTIR DE LOS 5 AÑOS CUMPLIDOS y HASTA LOS 23 AÑOS Y
364 DÍAS, QUE SEAN AFILIADOS A FONASA O ISAPRE.
DEBERÁ INFORMAR A GEA SU ACCIDENTE EN UN PLAZO NO MAYOR A 48 HRS. UNA VEZ OCURRIDO, DE LO
CONTRARIO GEA NO SE HARÁ RESPONSABLE POR EL EVENTO.
SALA DE URGENCIA POR ACCIDENTE:
CUBRE TODOS LOS GASTOS QUE OCURRAN EN LA SALA DE URGENCIA PRODUCTO DE UN ACCIDENTE.
LOS GASTOS A CONSIDERAR SON ENTRE OTROS LOS SIGUIENTES:
ATENCIÓN DE URGENCIA, ATENCIÓN DE MÉDICO DE URGENCIA, VALORACIÓN CLÍNICA POR MÉDICO
TRAUMATÓLOGO.
EXÁMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA COMPLETO, GLUCOSA, GRUPO SANGUÍNEO, EMO (ELEMENTAL
Y MICROSCÓPICO DE ORINA).
EXÁMENES DE IMÁGENES: RADIOGRAFÍA SIMPLE EN ZONA DE TRAUMA: 1 PLACA, ECOGRAFÍA ABDOMINO-
PÉLVICA: 1 ESTUDIO.
MEDICAMENTOS: ANALGÉSICOS (DOLOR), ANTI-INFLAMATORIOS (INFLAMACIÓN), ANTIPIRÉTICOS (FIEBRE).
MATERIAL DE USO MÉDICO: YESO, VENDA, ETC.
EQUIPO Y MATERIAL DE SUTURA.
TRASLADO MÉDICO TERRESTRE.
LÍMITE DE PRESTACIONES: SIN LÍMITE DE EVENTOS.
HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE:
SI PRODUCTO DEL ACCIDENTE QUE GENERÓ EL INGRESO A LA SALA DE URGENCIA Y DESPUÉS DE LA
EVALUACIÓN REALIZADA SE PROCEDE A SU HOSPITALIZACIÓN, ESTA SERÁ CUBIERTA.
LOS GASTOS A CONSIDERAR SON LOS SIGUIENTES:
• DÍA CAMA.
• HONORARIOS MÉDICOS.
• EXÁMENES MÉDICOS.
• MEDICAMENTOS.
LÍMITE DE PRESTACIONES: SIN LÍMITE DE EVENTOS.
(MÁXIMO 10 SESIONES EN
SERVICIO
KINESIOLÓGICO ANUALES)
LÍMITE DE 10
SESIONES DE
KENESIOLOGÍA
Y/O
HOSPITALARIA
BENEFICIO ADICIONAL
CONSULTA DE URGENCIA CÓDIGO
101330, COPAGO $0 EN CASO DE
ENFERMEDAD (BENEFICIO
ENTREGADO POR INTERCLINICA)
1 CONSULTA
ANUAL
SIN MONTO
MÁXIMO
DETALLE DE LAS PRESTACIONES
BENEFICIARIOS DEL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA
ES LA PERSONA DESIGNADA POR EL TITULAR EN EL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA Y QUE
TIENE DERECHO A RECIBIR LA PRESTACIÓN DERIVADA DE LA CONTRATACIÓN DEL TITULAR
EL BENEFICIARIO SERÁ EL HIJO DEL TITULAR, A PARTIR DE LOS 5 AÑOS CUMPLIDOS y HASTA LOS 23 AÑOS Y
364 DÍAS, QUE SEAN AFILIADOS A FONASA O ISAPRE.
DEBERÁ INFORMAR A GEA SU ACCIDENTE EN UN PLAZO NO MAYOR A 48 HRS. UNA VEZ OCURRIDO, DE LO
CONTRARIO GEA NO SE HARÁ RESPONSABLE POR EL EVENTO.
SALA DE URGENCIA POR ACCIDENTE:
CUBRE TODOS LOS GASTOS QUE OCURRAN EN LA SALA DE URGENCIA PRODUCTO DE UN ACCIDENTE.
LOS GASTOS A CONSIDERAR SON ENTRE OTROS LOS SIGUIENTES:
ATENCIÓN DE URGENCIA, ATENCIÓN DE MÉDICO DE URGENCIA, VALORACIÓN CLÍNICA POR MÉDICO
TRAUMATÓLOGO.
EXÁMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA COMPLETO, GLUCOSA, GRUPO SANGUÍNEO, EMO (ELEMENTAL
Y MICROSCÓPICO DE ORINA).
EXÁMENES DE IMÁGENES: RADIOGRAFÍA SIMPLE EN ZONA DE TRAUMA: 1 PLACA, ECOGRAFÍA ABDOMINO-
PÉLVICA: 1 ESTUDIO.
MEDICAMENTOS: ANALGÉSICOS (DOLOR), ANTI-INFLAMATORIOS (INFLAMACIÓN), ANTIPIRÉTICOS (FIEBRE).
MATERIAL DE USO MÉDICO: YESO, VENDA, ETC.
EQUIPO Y MATERIAL DE SUTURA.
TRASLADO MÉDICO TERRESTRE.
LÍMITE DE PRESTACIONES: SIN LÍMITE DE EVENTOS.
HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE:
SI PRODUCTO DEL ACCIDENTE QUE GENERÓ EL INGRESO A LA SALA DE URGENCIA Y DESPUÉS DE LA
EVALUACIÓN REALIZADA SE PROCEDE A SU HOSPITALIZACIÓN, ESTA SERÁ CUBIERTA.
LOS GASTOS A CONSIDERAR SON LOS SIGUIENTES:
• DÍA CAMA.
• HONORARIOS MÉDICOS.
• EXÁMENES MÉDICOS.
• MEDICAMENTOS.
LÍMITE DE PRESTACIONES: SIN LÍMITE DE EVENTOS.
NOTA 1: LÍMITE COMBINADO UF 60 POR EVENTO, LOS CUALES PUEDEN SER EN COBERTURAS
INDEPENDIENTES (SALA DE URGENCIA U HOSPITALIZACIÓN) Y/O COMBINADOS ENTRE LA ATENCIÓN DE
URGENCIA Y HOSPITALIZACIÓN.
NOTA 2: EN CASO QUE EL PACIENTE REQUIERA UNA ATENCIÓN PEDIÁTRICA MAYOR O REQUIERA UCI
PEDIÁTRICA E INTERCLINICA NO CUENTE CON LA RESOLUTIVIDAD, LA CLÍNICA COORDINARÁ
DIRECTAMENTE CON GEA Y/O GSA PARA SER DERIVADO AL PACIENTE A LA RED DE CLÍNICAS EN CONVENIO
MÁS CERCANA.
FRENTE A LA IMPOSIBILIDAD DEL PACIENTE DE TRASLADARSE POR SUS PROPIOS MEDIOS A LA CLÍNICA A LA
CUAL FUE DERIVADO, LA CLÍNICA COORDINARÁ DIRECTAMENTE CON GEA Y/O GSA SU TRASLADO MÉDICO
TERRESTRE.
EN ESTOS CASOS EL PACIENTE TENDRÁ LOS MISMOS TOPES DE 60 UD COMBINADO PARA LAS ATENCIONES
DE URGENCIAS POR ACCIDENTE Y TRASLADO MÉDICO TERRESTRE.
DEFINICIÓN DE ACCIDENTE:
SON SUCESOS FORTUITOS, IMPREVISTOS, TRAUMÁTICOS, EXTERNOS E INESPERADOS, NO PROVOCADOS POR
EL CLIENTE, CAUSADOS POR SITUACIONES ACCIDENTALES, Y QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
(DOMÉSTICO, TRÁNSITO O LABORA),ENTRE OTROS
FRACTURA, ESGUINCE, TORCEDURA, GOLPES
PICADURAS DE INSECTO, MORDEDURA DE ARAÑA.
QUEMADURAS(EXCEPTO LAS SOLARES)
ASFIXIA POR INMERSIÓN
CUERPO O PARTÍCULAS (EXTRACCIÓN) EN OJOS, NARIZ, BOCA Y OÍDOS
INTOXICACIONES INVOLUNTARIAS POR MONÓXIDO DE CARBONO
INGESTA DE MEDICAMENTOS O PRODUCTOS QUÍMICOS (SOLO MENORES DE 10 AÑOS)
MORDEDURAS / RASGUÑOS DE ANIMAL
TAMBIÉN SE OTORGARÁ COBERTURA A TODAS AQUELLAS PRESTACIONES QUE DERIVEN DEL ACCIDENTE
COMO SON:
• CONSULTA DE CONTROL AMBULATORIO CON MÉDICO ESPECIALISTA (DE ACUERDO CON EL TIPO DE
ACCIDENTE).
• EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO Y DE IMAGEN NECESARIOS PARA CONTROLES.
• REHABILITACIÓN KINESIOLÓGICA (MÁXIMO 10 SESIONES EN SERVICIO KINESIOLÓGICO ANUALES).
• ORTESIS, CABESTRILLOS, INMOVILIZADORES (SOLO CONSIDERA LOS ENTREGADOS EN SERVICIO DE
URGENCIA Y HOSPITALIZADO, EXCLUYE APARATOS AMBULATORIOS).
HASTA EL MONTO MÁXIMO DE UF 60 EN CASO DE EXCEDER EL VALOR DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS,
SERÁ RESPONSABILIDAD DEL TITULAR, PADRE O APODERADO EL PAGO DIRECTO DEL MONTO NO CUBIERTO
A LA CLÍNICA.
BENEFICIO ADICIONAL OTORGADO POR INTERCLINICA:
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA POR ENFERMEDAD.
UNA CONSULTA AL AÑO POR PLAN.
COSTO DE LA ASISTENCIA
EL COSTO ANUAL DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA ES DE $39.500.
INDEPENDIENTES (SALA DE URGENCIA U HOSPITALIZACIÓN) Y/O COMBINADOS ENTRE LA ATENCIÓN DE
URGENCIA Y HOSPITALIZACIÓN.
NOTA 2: EN CASO QUE EL PACIENTE REQUIERA UNA ATENCIÓN PEDIÁTRICA MAYOR O REQUIERA UCI
PEDIÁTRICA E INTERCLINICA NO CUENTE CON LA RESOLUTIVIDAD, LA CLÍNICA COORDINARÁ
DIRECTAMENTE CON GEA Y/O GSA PARA SER DERIVADO AL PACIENTE A LA RED DE CLÍNICAS EN CONVENIO
MÁS CERCANA.
FRENTE A LA IMPOSIBILIDAD DEL PACIENTE DE TRASLADARSE POR SUS PROPIOS MEDIOS A LA CLÍNICA A LA
CUAL FUE DERIVADO, LA CLÍNICA COORDINARÁ DIRECTAMENTE CON GEA Y/O GSA SU TRASLADO MÉDICO
TERRESTRE.
EN ESTOS CASOS EL PACIENTE TENDRÁ LOS MISMOS TOPES DE 60 UD COMBINADO PARA LAS ATENCIONES
DE URGENCIAS POR ACCIDENTE Y TRASLADO MÉDICO TERRESTRE.
DEFINICIÓN DE ACCIDENTE:
SON SUCESOS FORTUITOS, IMPREVISTOS, TRAUMÁTICOS, EXTERNOS E INESPERADOS, NO PROVOCADOS POR
EL CLIENTE, CAUSADOS POR SITUACIONES ACCIDENTALES, Y QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
(DOMÉSTICO, TRÁNSITO O LABORA),ENTRE OTROS
FRACTURA, ESGUINCE, TORCEDURA, GOLPES
PICADURAS DE INSECTO, MORDEDURA DE ARAÑA.
QUEMADURAS(EXCEPTO LAS SOLARES)
ASFIXIA POR INMERSIÓN
CUERPO O PARTÍCULAS (EXTRACCIÓN) EN OJOS, NARIZ, BOCA Y OÍDOS
INTOXICACIONES INVOLUNTARIAS POR MONÓXIDO DE CARBONO
INGESTA DE MEDICAMENTOS O PRODUCTOS QUÍMICOS (SOLO MENORES DE 10 AÑOS)
MORDEDURAS / RASGUÑOS DE ANIMAL
TAMBIÉN SE OTORGARÁ COBERTURA A TODAS AQUELLAS PRESTACIONES QUE DERIVEN DEL ACCIDENTE
COMO SON:
• CONSULTA DE CONTROL AMBULATORIO CON MÉDICO ESPECIALISTA (DE ACUERDO CON EL TIPO DE
ACCIDENTE).
• EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO Y DE IMAGEN NECESARIOS PARA CONTROLES.
• REHABILITACIÓN KINESIOLÓGICA (MÁXIMO 10 SESIONES EN SERVICIO KINESIOLÓGICO ANUALES).
• ORTESIS, CABESTRILLOS, INMOVILIZADORES (SOLO CONSIDERA LOS ENTREGADOS EN SERVICIO DE
URGENCIA Y HOSPITALIZADO, EXCLUYE APARATOS AMBULATORIOS).
HASTA EL MONTO MÁXIMO DE UF 60 EN CASO DE EXCEDER EL VALOR DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS,
SERÁ RESPONSABILIDAD DEL TITULAR, PADRE O APODERADO EL PAGO DIRECTO DEL MONTO NO CUBIERTO
A LA CLÍNICA.
BENEFICIO ADICIONAL OTORGADO POR INTERCLINICA:
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA POR ENFERMEDAD.
UNA CONSULTA AL AÑO POR PLAN.
COSTO DE LA ASISTENCIA
EL COSTO ANUAL DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA ES DE $39.500.
NO INCLUIDO EN LAS PRESTACIONES
a) CUANDO LA PERSONA NO SE IDENTIFIQUE COMO BENEFICIARIO DEL MISMO.
b) CUANDO EL TITULAR O BENEFICIARIO NO PROPORCIONE INFORMACIÓN VERAZ Y OPORTUNA, QUE POR
SU NATURALEZA NO PERMITA ATENDERLO DEBIDAMENTE.
c) CUANDO EL CLIENTE O BENEFICIARIO INCUMPLA CUALQUIERA DE LAS OBLIGACIONES INDICADAS EN ESTE
DOCUMENTO QUE ENTRE OTRAS SON:
1. NO LLAMAR AL NÚMERO TELEFÓNICO DISPONIBLE Y SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO.
d) GASTOS MÉDICOS REALIZADOS POR EL BENEFICIARIO A LIBRE ELECCIÓN.
e) REEMBOLSOS DE GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS.
f) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO QUE SE REALICEN FUERA DE LA SALA DE URGENCIA
Y/O HOSPITALIZACIÓN O DERIVADOS DEL ACCIDENTE.
g) HONORARIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS FUERA DE LA SALA DE URGENCIA Y/O HOSPITALIZACIÓN.
h) MATERIALES O INSUMOS (FIBRA DE VIDRIO), PRÓTESIS O INMOVILIZADORES.
i) LAS ATENCIONES POR MEDICINA PREVENTIVA.
j) TRASLADO DEL BENEFICIARIO DE UNA CLÍNICA U HOSPITAL A OTRO CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA.
k) ACCIDENTES Y/O ENFERMIDADES CAUSADAS POR EL USO O CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES, ALCOHOL
Y/O DROGAS.
l) ACCIDENTE O LESIONES CAUSADOS POR LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE ALTO RIESGO.
m) DAÑOS CAUSADOS A SI MISMO POR LA ALTERACIÓN DE SUS FACULTADES MENTALES.
n) ACCIDENTES PREEXISTENTES.
o) TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES O SECUELAS DE ACCIDENTES QUE EN SU MOMENTO HAYAN
SIDO CUBIERTOS, PERO QUE SE PROLONGUEN MÁS ALLÁ DE UN AÑO DE HABER OCURRIDO EL ACCIDENTE
O QUE HAYAN SUPERADO EL TPE DEL PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA.
p) COMPLICACIONES O SECUELAS NO TRAUMÁTICAS DERIVADAS DE UN EVENTO TRAUMÁTICO.
q) NO PODRÁN SER BENEFICIARIOS DE ESTE PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA, QUIENES
PERTENEZCAN A PLANES DEL SISTEMA PREVISIONAL DE FUERZAS ARMADAS O DE ORDEN Y SEGURIDAD
PÚBLICA.
¿CÓMO USAR EL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA?
PARA HACER USO DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA, EL CLIENTE DEBERÁ LLAMAR AL
TELÉFONO 228203496 LAS 24 HORAS, LOS 365 DÍAS DEL AÑO.
GEA Y/O GSA COORDINARÁ LA ATENCIÓN DEL BENEFICIARIO Y LO DERIVARÁ EXCLUSIVAMENTE A
INTERCLINICA (CLÍNICA NUEVA CORDILLERA, CLÍNICA LOS CARRERAS, CLÍNICA LOS LEONES, CLÍNICA
TARAPACÁ Y CLINICA SAN JOSÉ).
CUALQUIER ATENCIÓN FUERA DE LA RED DE PRESTADORES SERÁ DE CARGO EXCLUSIVO DEL CLIENTE.
PARA HACER USOS DEL BENEFICIO ADICONAL DE CONSULTA DE MÉDICA POR ENFERMEDAD, EL CLIENTE
DEBERÁ LLAMAR A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS DONDE COORDINARÁN LA ATENCIÓN EN LAS CLÍNICAS
INTERCLINICA.
CLÍNICA SAN JOSÉ (58)2232064
CLÍNICA LOS LEONES (33)2296410
CLINICA LOS CARRERAS (32)2539800
CLÍNICA TARAPACÁ (57) 2397000
NUEVA CLÍNICA ORDILLERA (2)28347500
COMUNICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO
EL TITULAR AUTORIZA DESDE YA QUE TODAS LAS COMUNICACIONES QUE DEBAN ENVIARSE CON MOTIVO DE
PRESENTE CONTRATO, SE EFECTÚEN AL CORREO ELECTRÓNICO INDICADO POR EL CLIENTE AL MOMENTO DE
CONTRATAR ESTE SERVICIO O AL QUE HAYA INFORMADO POR ESCRITO A INTERCLINICA O GEA/GSA CON
POSTERIORIDAD.
a) CUANDO LA PERSONA NO SE IDENTIFIQUE COMO BENEFICIARIO DEL MISMO.
b) CUANDO EL TITULAR O BENEFICIARIO NO PROPORCIONE INFORMACIÓN VERAZ Y OPORTUNA, QUE POR
SU NATURALEZA NO PERMITA ATENDERLO DEBIDAMENTE.
c) CUANDO EL CLIENTE O BENEFICIARIO INCUMPLA CUALQUIERA DE LAS OBLIGACIONES INDICADAS EN ESTE
DOCUMENTO QUE ENTRE OTRAS SON:
1. NO LLAMAR AL NÚMERO TELEFÓNICO DISPONIBLE Y SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO.
d) GASTOS MÉDICOS REALIZADOS POR EL BENEFICIARIO A LIBRE ELECCIÓN.
e) REEMBOLSOS DE GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS.
f) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO QUE SE REALICEN FUERA DE LA SALA DE URGENCIA
Y/O HOSPITALIZACIÓN O DERIVADOS DEL ACCIDENTE.
g) HONORARIOS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS FUERA DE LA SALA DE URGENCIA Y/O HOSPITALIZACIÓN.
h) MATERIALES O INSUMOS (FIBRA DE VIDRIO), PRÓTESIS O INMOVILIZADORES.
i) LAS ATENCIONES POR MEDICINA PREVENTIVA.
j) TRASLADO DEL BENEFICIARIO DE UNA CLÍNICA U HOSPITAL A OTRO CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA.
k) ACCIDENTES Y/O ENFERMIDADES CAUSADAS POR EL USO O CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES, ALCOHOL
Y/O DROGAS.
l) ACCIDENTE O LESIONES CAUSADOS POR LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE ALTO RIESGO.
m) DAÑOS CAUSADOS A SI MISMO POR LA ALTERACIÓN DE SUS FACULTADES MENTALES.
n) ACCIDENTES PREEXISTENTES.
o) TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES O SECUELAS DE ACCIDENTES QUE EN SU MOMENTO HAYAN
SIDO CUBIERTOS, PERO QUE SE PROLONGUEN MÁS ALLÁ DE UN AÑO DE HABER OCURRIDO EL ACCIDENTE
O QUE HAYAN SUPERADO EL TPE DEL PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA.
p) COMPLICACIONES O SECUELAS NO TRAUMÁTICAS DERIVADAS DE UN EVENTO TRAUMÁTICO.
q) NO PODRÁN SER BENEFICIARIOS DE ESTE PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA, QUIENES
PERTENEZCAN A PLANES DEL SISTEMA PREVISIONAL DE FUERZAS ARMADAS O DE ORDEN Y SEGURIDAD
PÚBLICA.
¿CÓMO USAR EL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA?
PARA HACER USO DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA, EL CLIENTE DEBERÁ LLAMAR AL
TELÉFONO 228203496 LAS 24 HORAS, LOS 365 DÍAS DEL AÑO.
GEA Y/O GSA COORDINARÁ LA ATENCIÓN DEL BENEFICIARIO Y LO DERIVARÁ EXCLUSIVAMENTE A
INTERCLINICA (CLÍNICA NUEVA CORDILLERA, CLÍNICA LOS CARRERAS, CLÍNICA LOS LEONES, CLÍNICA
TARAPACÁ Y CLINICA SAN JOSÉ).
CUALQUIER ATENCIÓN FUERA DE LA RED DE PRESTADORES SERÁ DE CARGO EXCLUSIVO DEL CLIENTE.
PARA HACER USOS DEL BENEFICIO ADICONAL DE CONSULTA DE MÉDICA POR ENFERMEDAD, EL CLIENTE
DEBERÁ LLAMAR A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS DONDE COORDINARÁN LA ATENCIÓN EN LAS CLÍNICAS
INTERCLINICA.
CLÍNICA SAN JOSÉ (58)2232064
CLÍNICA LOS LEONES (33)2296410
CLINICA LOS CARRERAS (32)2539800
CLÍNICA TARAPACÁ (57) 2397000
NUEVA CLÍNICA ORDILLERA (2)28347500
COMUNICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO
EL TITULAR AUTORIZA DESDE YA QUE TODAS LAS COMUNICACIONES QUE DEBAN ENVIARSE CON MOTIVO DE
PRESENTE CONTRATO, SE EFECTÚEN AL CORREO ELECTRÓNICO INDICADO POR EL CLIENTE AL MOMENTO DE
CONTRATAR ESTE SERVICIO O AL QUE HAYA INFORMADO POR ESCRITO A INTERCLINICA O GEA/GSA CON
POSTERIORIDAD.
TÉRMINO ANTICIPADO DEL CONTRATO
EL TITULAR PODRÁ PONER TÉRMINO AL PRESENTE CONTRATO EN CUALQUIER MOMENTO MEDIANTE
COMUNICACIÓN ESCRITA DIRIGIDA A INTERCLINICA [email protected] O A
CONTACTO@ALTURASEGUROS.CL
INTERCLINICA Y GEA Y/O GSA PODRÁN PROCEDER A DESAFILIAR A UN TITULAR DEL PLAN ACCIDENTE
ESCOLAR INTERCLINICA, EN CASO DE QUE A JUICIO DE GEA Y/O GSA Y DE INTERCLINICA SE PRESENTEN
SITUACIONES DE USO INDEBIDO O DE ABUSO POR PARTE DE LOS BENEFICIARIOS DE LOS SERVICIOS
PRESTADOS POR GEA Y/O GSA BAJO EL PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA. EN CASO DE PRODUCIRSE
UNA DESAFILIAXIÓN DE CONFORMIDAD CON ESTA CLÁUSULA, SE NOTIFICARÁ DE ESTE PARTICULAR AL
TITULAR, DÁNDOLE AVISO DE LA FECHA DE TÉRMINACIÓN DE LAS PRESTACIONES
VIGENCIA DEL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA
LA VIGENCIA DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA COMENZARÁ A REGIR AL QUINTO DÍA
CONTADOS DESDE LA FECHA SEÑALADA AL INICIO DE ESTE INSTRUMENTO.
EL PRESENTE CONTRATO TENDRÁ UNA DURACIÓN ANUAL DE ACUERDO AL PLAN CONTRATADO. CONTADA
DESDE EL INICIO DE VIGENCIA. CUALQUIERA DE LAS PARTES PODRÁ PONERLE TÉRMINO EN CUALQUIER
MOMENTO, SIN EXPRESIÓN DE CAUSA, MEDIANTE UNA COMUNICACIÓN ESCRITA A LA OTRA PARTE,
INDICANDO LA FECHA DE TAL TERMINACIÓN. EL CLIENTE PODRÁ UTILIZAR CUALQUIERA DE LOS MEDIOS
PUESTOS A DISPOSICIÓN POR INTERCLINICA PARA GENERAR LA SOLICITUD DE RENUNCIA.
RED DISPONIBLE PARA USO
LAS PRESTACIONES PODRÁN SER UTILIZADA EXCLUSIVAMENTE EN:
- CLÍNICA LOS CARRERA, CAUPOLICÁN N.º 958, QUILPUÉ, VALPARAISO
- CLÍNICA LOS LEONES, AV. LA TORRE N.º 98, LA CALERA, VALPARAISO
- NUEVA CLÍNICA CORDILLERA, ALEXANDER FLEMING N.º 7885, LAS CONDES, SANTIAGO
- CLÍNICA TARAPACÁ, BARROS ARANA N.º 1550, IQUIQUE
- CLÍNICA SAN JOSÉ, AVENIDA DR. JUAN NOE N.º 1370, ARICA
DECLARACIÓN DEL CLIENTE
POR ESTE ACTO DECLARO QUE HE DECIDIDO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE LA CONTRATACIÓN DE PLAN DE
ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLÍNICA, ESTABLECIDO EN EL PRESENTE DOCUMENTO, OFRECIDO POR LA
EMPRESA GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA LIMITADA, CON DOMICILIO EN MANQUEHUE NORTE 160,
COMUNA DE LAS CONDES, SANTIAGO Y GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S. A., CON DOMICILIO
EN RODRIGO DE ARAYA N° 1263, MACUL, SANTIAGO.
1. QUE HE TOMADO PLENO CONOCIMIENTO DE LAS PRESTACIONES CONTRATADAS, DE LOS CASOS O
CIRCUNSTANCIAS QUE HARÁN QUE NO PROCEDA LA PRESTACIÓN DE LOS MISMOS, DE LAS CAUSAS
DE TERMINACIÓN, DE LOS PLAZOS ASOCIADOS Y DE MIS OBLIGACIONES COMO TITULAR.
2. QUE TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE RED INTERCLÍNICA NO TIENEN NI TENDRÁN
RESPONSABILIDAD ALGUNA EN LO RELATIVO AL OTORGAMIENTO Y LAS PRESTACIONES
CONTRATADAS, TODO LO CUAL ES Y SERÁ RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE GRUPO DE SOPORTE Y
ASISTENCIA LIMITADA Y GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S.A. EN SU CALIDAD DE
PRESTADOR EXCLUSIVO.
EL TITULAR PODRÁ PONER TÉRMINO AL PRESENTE CONTRATO EN CUALQUIER MOMENTO MEDIANTE
COMUNICACIÓN ESCRITA DIRIGIDA A INTERCLINICA [email protected] O A
CONTACTO@ALTURASEGUROS.CL
INTERCLINICA Y GEA Y/O GSA PODRÁN PROCEDER A DESAFILIAR A UN TITULAR DEL PLAN ACCIDENTE
ESCOLAR INTERCLINICA, EN CASO DE QUE A JUICIO DE GEA Y/O GSA Y DE INTERCLINICA SE PRESENTEN
SITUACIONES DE USO INDEBIDO O DE ABUSO POR PARTE DE LOS BENEFICIARIOS DE LOS SERVICIOS
PRESTADOS POR GEA Y/O GSA BAJO EL PLAN ACCIDENTE ESCOLAR INTERCLINICA. EN CASO DE PRODUCIRSE
UNA DESAFILIAXIÓN DE CONFORMIDAD CON ESTA CLÁUSULA, SE NOTIFICARÁ DE ESTE PARTICULAR AL
TITULAR, DÁNDOLE AVISO DE LA FECHA DE TÉRMINACIÓN DE LAS PRESTACIONES
VIGENCIA DEL PLAN DE ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA
LA VIGENCIA DEL PLAN ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLINICA COMENZARÁ A REGIR AL QUINTO DÍA
CONTADOS DESDE LA FECHA SEÑALADA AL INICIO DE ESTE INSTRUMENTO.
EL PRESENTE CONTRATO TENDRÁ UNA DURACIÓN ANUAL DE ACUERDO AL PLAN CONTRATADO. CONTADA
DESDE EL INICIO DE VIGENCIA. CUALQUIERA DE LAS PARTES PODRÁ PONERLE TÉRMINO EN CUALQUIER
MOMENTO, SIN EXPRESIÓN DE CAUSA, MEDIANTE UNA COMUNICACIÓN ESCRITA A LA OTRA PARTE,
INDICANDO LA FECHA DE TAL TERMINACIÓN. EL CLIENTE PODRÁ UTILIZAR CUALQUIERA DE LOS MEDIOS
PUESTOS A DISPOSICIÓN POR INTERCLINICA PARA GENERAR LA SOLICITUD DE RENUNCIA.
RED DISPONIBLE PARA USO
LAS PRESTACIONES PODRÁN SER UTILIZADA EXCLUSIVAMENTE EN:
- CLÍNICA LOS CARRERA, CAUPOLICÁN N.º 958, QUILPUÉ, VALPARAISO
- CLÍNICA LOS LEONES, AV. LA TORRE N.º 98, LA CALERA, VALPARAISO
- NUEVA CLÍNICA CORDILLERA, ALEXANDER FLEMING N.º 7885, LAS CONDES, SANTIAGO
- CLÍNICA TARAPACÁ, BARROS ARANA N.º 1550, IQUIQUE
- CLÍNICA SAN JOSÉ, AVENIDA DR. JUAN NOE N.º 1370, ARICA
DECLARACIÓN DEL CLIENTE
POR ESTE ACTO DECLARO QUE HE DECIDIDO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE LA CONTRATACIÓN DE PLAN DE
ACCIDENTE ESTUDIANTES INTERCLÍNICA, ESTABLECIDO EN EL PRESENTE DOCUMENTO, OFRECIDO POR LA
EMPRESA GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA LIMITADA, CON DOMICILIO EN MANQUEHUE NORTE 160,
COMUNA DE LAS CONDES, SANTIAGO Y GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S. A., CON DOMICILIO
EN RODRIGO DE ARAYA N° 1263, MACUL, SANTIAGO.
1. QUE HE TOMADO PLENO CONOCIMIENTO DE LAS PRESTACIONES CONTRATADAS, DE LOS CASOS O
CIRCUNSTANCIAS QUE HARÁN QUE NO PROCEDA LA PRESTACIÓN DE LOS MISMOS, DE LAS CAUSAS
DE TERMINACIÓN, DE LOS PLAZOS ASOCIADOS Y DE MIS OBLIGACIONES COMO TITULAR.
2. QUE TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE RED INTERCLÍNICA NO TIENEN NI TENDRÁN
RESPONSABILIDAD ALGUNA EN LO RELATIVO AL OTORGAMIENTO Y LAS PRESTACIONES
CONTRATADAS, TODO LO CUAL ES Y SERÁ RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE GRUPO DE SOPORTE Y
ASISTENCIA LIMITADA Y GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA DE CHILE S.A. EN SU CALIDAD DE
PRESTADOR EXCLUSIVO.
3. AUTORIZO A GEA Y/O GSA PARA ENTREGAR MIS DATOS PERSONALES A CUALQUERA DE LAS
EMPRESAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN MÉDICAS SEÑALADAS EN ESTE DOCUMENTO.
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GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA Y
GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA
EMPRESAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN MÉDICAS SEÑALADAS EN ESTE DOCUMENTO.
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GRUPO ESPECIALIZADO DE ASISTENCIA Y
GRUPO DE SOPORTE Y ASISTENCIA
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