Escolar Universitario | Escolar
Plan Accidentes Estudiantes
Sin deducible anual y Tope evento: 60 UF
Desde
$3.292/mes
Solicitud de Incorporación
Plan de Accidente Estudiantes Interclínica
Fecha de incorporación:
Nombre del titular:
RUT del titular:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
Empresa de Asistencia: Grupo Especializado de Asistencia de Chile S.A. (GEA) RUT: 76.868.500-2 y Grupo de
Soporte y Asistencia Limitada (GSA) RUT: 76.113.958-4.
Beneficiario
Nombre RUT Fecha de nacimiento
Resumen de las prestaciones
Prestaciones Incluye Nro.
prestaciones Monto máximo
Sala de urgencia
por accidente
• Traslado médico terrestre.
• Atención de urgencia.
• Atención de médico de urgencia.
• Exámenes de laboratorio.
• Exámenes de imágenes, incluye
resonancia magnética y scanner.
• Medicamentos (dosis inicial).
• Valoración clínica por médico
traumatólogo.
Sin límite de eventos Límite combinado UF
60
por cada evento los
cuales pueden ser en
coberturas
independientes (sala de
urgencia u
hospitalización) y/o
combinados entre la
atención de
urgencia y
hospitalización.
• Día cama.
Hospitalización
por accidente
• Honorarios médicos.
• Exámenes médicos.
• Medicamentos.
Otras prestaciones
derivadas del
accidente
• Consulta de control ambulatoria
con médico especialista.
• Exámenes de laboratorio clínico y
de imagen necesario para los
controles.
• Rehabilitación kinesiológica
(máximo 10 sesiones en servicio
kinesiológico anuales).
Sin límite en consultas,
exámenes e imagen.
Límite de 10
sesiones de
kinesiología.
Beneficio adicional
Consulta de urgencia código
101330/101001, copago $0 en caso de
enfermedad (beneficio
entregado por Interclínica)
1 consulta anual Sin monto
máximo
Plan de Accidente Estudiantes Interclínica
Fecha de incorporación:
Nombre del titular:
RUT del titular:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
Empresa de Asistencia: Grupo Especializado de Asistencia de Chile S.A. (GEA) RUT: 76.868.500-2 y Grupo de
Soporte y Asistencia Limitada (GSA) RUT: 76.113.958-4.
Beneficiario
Nombre RUT Fecha de nacimiento
Resumen de las prestaciones
Prestaciones Incluye Nro.
prestaciones Monto máximo
Sala de urgencia
por accidente
• Traslado médico terrestre.
• Atención de urgencia.
• Atención de médico de urgencia.
• Exámenes de laboratorio.
• Exámenes de imágenes, incluye
resonancia magnética y scanner.
• Medicamentos (dosis inicial).
• Valoración clínica por médico
traumatólogo.
Sin límite de eventos Límite combinado UF
60
por cada evento los
cuales pueden ser en
coberturas
independientes (sala de
urgencia u
hospitalización) y/o
combinados entre la
atención de
urgencia y
hospitalización.
• Día cama.
Hospitalización
por accidente
• Honorarios médicos.
• Exámenes médicos.
• Medicamentos.
Otras prestaciones
derivadas del
accidente
• Consulta de control ambulatoria
con médico especialista.
• Exámenes de laboratorio clínico y
de imagen necesario para los
controles.
• Rehabilitación kinesiológica
(máximo 10 sesiones en servicio
kinesiológico anuales).
Sin límite en consultas,
exámenes e imagen.
Límite de 10
sesiones de
kinesiología.
Beneficio adicional
Consulta de urgencia código
101330/101001, copago $0 en caso de
enfermedad (beneficio
entregado por Interclínica)
1 consulta anual Sin monto
máximo
Detalle de las prestaciones
Beneficiarios del plan de accidente estudiantes Interclínica
Es la persona designada por el titular en el plan de accidente estudiantes Interclínica y que tiene derecho a recibir la
prestación derivada de la contratación del titular.
Podrán ser beneficiarios todas aquellas personas que se encuentran entre los 5 años cumplidos y hasta los 23
años y 364 días, que sean afiliados a FONASA (excluye FONASA A) o ISAPRE.
Sala de urgencia por accidente:
Cubre todos los gastos que ocurran en la sala de urgencia producto de un accidente. Los gastos a considerar son
entre otros los siguientes:
• Atención de urgencia, atención de médico de urgencia y valoración clínica por médico
traumatólogo.
• Exámenes de laboratorio: hemograma completo, glucosa, grupo sanguíneo y EMO (elemental y
microscópico de orina).
• Exámenes de imágenes: radiografía simple en zona de trauma: 1 placa; ecografía abdomino- pélvica:
1 estudio; resonancia magnéticas y scanner.
• Medicamentos: analgésicos (dolor), anti-inflamatorios (inflamación) y antipiréticos (fiebre). Material
de uso médico: yeso, venda, etc.
• Equipo y material de sutura.
• Un traslado médico terrestre por evento.
Límite de prestaciones: sin límite de eventos.
Hospitalización por accidente:
Si producto del accidente que generó el ingreso a la sala de urgencia y después de la evaluación realizada se
procede a su hospitalización, esta será cubierta.
Los gastos a considerar son los siguientes:
• Día cama.
• Honorarios médicos.
• Exámenes médicos.
• Medicamentos.
Límite de prestaciones: sin límite de eventos.
Nota 1: límite combinado UF 60 por evento, los cuales pueden ser en coberturas independientes (sala de urgencia
u hospitalización) y/o combinados entre la atención de urgencia y hospitalización.
Nota 2: en caso de que el paciente requiera una atención pediátrica mayor o requiera UCI pediátrica e Interclínica
no cuente con la resolutividad, la clínica coordinará directamente con GEA y/o GSA para ser derivado al paciente a
la red de clínicas en convenio más cercana.
Frente a la imposibilidad del paciente de trasladarse por sus propios medios a la clínica a la cual fue derivado, la
clínica coordinará directamente con GEA y/o GSA su traslado médico terrestre.
En estos casos el paciente tendrá los mismos topes de UF 60 combinado para las atenciones de urgencias por
accidente y traslado médico terrestre.
Beneficiarios del plan de accidente estudiantes Interclínica
Es la persona designada por el titular en el plan de accidente estudiantes Interclínica y que tiene derecho a recibir la
prestación derivada de la contratación del titular.
Podrán ser beneficiarios todas aquellas personas que se encuentran entre los 5 años cumplidos y hasta los 23
años y 364 días, que sean afiliados a FONASA (excluye FONASA A) o ISAPRE.
Sala de urgencia por accidente:
Cubre todos los gastos que ocurran en la sala de urgencia producto de un accidente. Los gastos a considerar son
entre otros los siguientes:
• Atención de urgencia, atención de médico de urgencia y valoración clínica por médico
traumatólogo.
• Exámenes de laboratorio: hemograma completo, glucosa, grupo sanguíneo y EMO (elemental y
microscópico de orina).
• Exámenes de imágenes: radiografía simple en zona de trauma: 1 placa; ecografía abdomino- pélvica:
1 estudio; resonancia magnéticas y scanner.
• Medicamentos: analgésicos (dolor), anti-inflamatorios (inflamación) y antipiréticos (fiebre). Material
de uso médico: yeso, venda, etc.
• Equipo y material de sutura.
• Un traslado médico terrestre por evento.
Límite de prestaciones: sin límite de eventos.
Hospitalización por accidente:
Si producto del accidente que generó el ingreso a la sala de urgencia y después de la evaluación realizada se
procede a su hospitalización, esta será cubierta.
Los gastos a considerar son los siguientes:
• Día cama.
• Honorarios médicos.
• Exámenes médicos.
• Medicamentos.
Límite de prestaciones: sin límite de eventos.
Nota 1: límite combinado UF 60 por evento, los cuales pueden ser en coberturas independientes (sala de urgencia
u hospitalización) y/o combinados entre la atención de urgencia y hospitalización.
Nota 2: en caso de que el paciente requiera una atención pediátrica mayor o requiera UCI pediátrica e Interclínica
no cuente con la resolutividad, la clínica coordinará directamente con GEA y/o GSA para ser derivado al paciente a
la red de clínicas en convenio más cercana.
Frente a la imposibilidad del paciente de trasladarse por sus propios medios a la clínica a la cual fue derivado, la
clínica coordinará directamente con GEA y/o GSA su traslado médico terrestre.
En estos casos el paciente tendrá los mismos topes de UF 60 combinado para las atenciones de urgencias por
accidente y traslado médico terrestre.
Definición de accidente:
Son sucesos fortuitos, imprevistos, traumáticos, externos e inesperados, no provocados por el beneficiario, causados
por situaciones accidentales, y que requieren atención médica inmediata (doméstico, tránsito o laboral), entre otros.
Algunos ejemplos son:
Fractura, esguince, torcedura, golpes, picaduras de insecto, mordedura de araña, quemaduras (excepto las solares),
asfixia por inmersión, cuerpo o partículas (extracción) en ojos, nariz, boca y oídos, intoxicaciones involuntarias por
monóxido de carbono, ingesta de medicamentos o productos químicos (solo menores de 10 años) y mordeduras/
rasguños de animal.
También se otorgará cobertura a todas aquellas prestaciones que deriven del accidente como son:
• Consulta de control ambulatorio con médico especialista (de acuerdo con el tipo de accidente).
• Exámenes de laboratorio clínico y de imagen necesarios para controles.
• Rehabilitación kinesiológica (máximo 10 sesiones en servicio kinesiológico anuales).
• Ortesis, cabestrillos e inmovilizadores (solo considera los entregados en servicio de urgencia y
hospitalizado, excluye aparatos ambulatorios).
Hasta el monto máximo de UF 60 en caso de exceder el valor de las coberturas contratadas, será responsabilidad del
titular, padre o apoderado el pago directo del monto no cubierto a la clínica.
Beneficio adicional otorgado por Interclínica:
Consulta médica de urgencia por enfermedad. Una consulta al año por plan.
Costo de la asistencia
Pago único de $39.500 con vigencia de 12 meses corridos.
No incluido en las prestaciones
a) Cuando la persona no se identifique como beneficiario del mismo.
b) Cuando el titular o beneficiario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no
permita atenderlo debidamente.
Cuando el cliente o beneficiario incumpla cualquiera de las obligaciones indicadas en este documento que entre
otras son: no llamar al número telefónico disponible y señalado en este documento.
c) Gastos médicos realizados por el beneficiario a libre elección.
d) Reembolsos de gastos médicos ambulatorios.
e) Exámenes complementarios de diagnóstico que se realicen fuera de la sala de urgencia y/o hospitalización o
derivados del accidente.
f) Honorarios de médicos especialistas fuera de la sala de urgencia y/o hospitalización.
g) Materiales o insumos (fibra de vidrio), prótesis o inmovilizadores.
h) Las atenciones por medicina preventiva.
i) Traslado del beneficiario de una clínica u hospital a otro centro de atención médica.
j) Accidentes y/o enfermedades causadas por el uso o consumo de estupefacientes, alcohol y/o drogas.
k) Accidente o lesiones causados por la práctica de deportes de alto riesgo (paracaidismo, alas delta, pilotaje civil,
benji, buceo, carrera de auto, motocicleta, boxeo, rafting, manejo de explosivos, entre otros).
l) Daños causados a si mismo por la alteración de sus facultades mentales.
m) Accidentes preexistentes.
n) Tratamiento de las complicaciones o secuelas de accidentes que en su momento hayan sido cubiertos, pero que
se prolonguen más allá de un año de haber ocurrido el accidente o que hayan superado el tope del plan accidente
estudiantes Interclínica.
o) Complicaciones o secuelas no traumáticas derivadas de un evento traumático.
p) No podrán ser beneficiarios de este plan accidente estudiantes Interclínica, quienes pertenezcan a planes del
sistema previsional de fuerzas armadas o de orden y seguridad pública.
Son sucesos fortuitos, imprevistos, traumáticos, externos e inesperados, no provocados por el beneficiario, causados
por situaciones accidentales, y que requieren atención médica inmediata (doméstico, tránsito o laboral), entre otros.
Algunos ejemplos son:
Fractura, esguince, torcedura, golpes, picaduras de insecto, mordedura de araña, quemaduras (excepto las solares),
asfixia por inmersión, cuerpo o partículas (extracción) en ojos, nariz, boca y oídos, intoxicaciones involuntarias por
monóxido de carbono, ingesta de medicamentos o productos químicos (solo menores de 10 años) y mordeduras/
rasguños de animal.
También se otorgará cobertura a todas aquellas prestaciones que deriven del accidente como son:
• Consulta de control ambulatorio con médico especialista (de acuerdo con el tipo de accidente).
• Exámenes de laboratorio clínico y de imagen necesarios para controles.
• Rehabilitación kinesiológica (máximo 10 sesiones en servicio kinesiológico anuales).
• Ortesis, cabestrillos e inmovilizadores (solo considera los entregados en servicio de urgencia y
hospitalizado, excluye aparatos ambulatorios).
Hasta el monto máximo de UF 60 en caso de exceder el valor de las coberturas contratadas, será responsabilidad del
titular, padre o apoderado el pago directo del monto no cubierto a la clínica.
Beneficio adicional otorgado por Interclínica:
Consulta médica de urgencia por enfermedad. Una consulta al año por plan.
Costo de la asistencia
Pago único de $39.500 con vigencia de 12 meses corridos.
No incluido en las prestaciones
a) Cuando la persona no se identifique como beneficiario del mismo.
b) Cuando el titular o beneficiario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no
permita atenderlo debidamente.
Cuando el cliente o beneficiario incumpla cualquiera de las obligaciones indicadas en este documento que entre
otras son: no llamar al número telefónico disponible y señalado en este documento.
c) Gastos médicos realizados por el beneficiario a libre elección.
d) Reembolsos de gastos médicos ambulatorios.
e) Exámenes complementarios de diagnóstico que se realicen fuera de la sala de urgencia y/o hospitalización o
derivados del accidente.
f) Honorarios de médicos especialistas fuera de la sala de urgencia y/o hospitalización.
g) Materiales o insumos (fibra de vidrio), prótesis o inmovilizadores.
h) Las atenciones por medicina preventiva.
i) Traslado del beneficiario de una clínica u hospital a otro centro de atención médica.
j) Accidentes y/o enfermedades causadas por el uso o consumo de estupefacientes, alcohol y/o drogas.
k) Accidente o lesiones causados por la práctica de deportes de alto riesgo (paracaidismo, alas delta, pilotaje civil,
benji, buceo, carrera de auto, motocicleta, boxeo, rafting, manejo de explosivos, entre otros).
l) Daños causados a si mismo por la alteración de sus facultades mentales.
m) Accidentes preexistentes.
n) Tratamiento de las complicaciones o secuelas de accidentes que en su momento hayan sido cubiertos, pero que
se prolonguen más allá de un año de haber ocurrido el accidente o que hayan superado el tope del plan accidente
estudiantes Interclínica.
o) Complicaciones o secuelas no traumáticas derivadas de un evento traumático.
p) No podrán ser beneficiarios de este plan accidente estudiantes Interclínica, quienes pertenezcan a planes del
sistema previsional de fuerzas armadas o de orden y seguridad pública.
¿Cómo usar el de accidente estudiantes Interclínica?
Para hacer uso del plan accidente estudiantes Interclínica, se deberá llamar al teléfono 228203496 las 24 horas, los
365 días del año.
Se deberá informar a GEA su accidente en un plazo no mayor a 48 horas una vez ocurrido, de lo contrario GEA no
se hará responsable por el evento.
GEA y/o GSA coordinará la atención del beneficiario y lo derivará exclusivamente a Interclínica (Clínica Nueva
Cordillera, Clínica los Carrera, Clínica los Leones, Clínica Tarapacá y Clínica San José).
Cualquier atención fuera de la red de prestadores será de cargo exclusivo del cliente.
Para hacer uso del beneficio adicional de consulta médica por enfermedad, el titular deberá indicar el RUT del
beneficiario en la caja al momento del pago, mencionando que es beneficiario del plan estudiante Interclínica.
Comunicación por correo electrónico
El titular autoriza desde ya que todas las comunicaciones que deban enviarse con motivo de presente contrato, se
efectúen al correo electrónico indicado por el cliente al momento de contratar este servicio o al que haya informado
por escrito a Interclínica o GEA/GSA con posterioridad.
Término anticipado del contrato
El titular podrá poner término al presente contrato en cualquier momento mediante comunicación escrita dirigida a
Interclínica planes@interclínica.cl o a [email protected].
Lo anterior no conlleva devolución de dinero proporcional al tiempo de vigencia.
Interclínica y GEA y/o GSA podrán proceder a desafiliar a un titular del plan accidente estudiantes Interclínica, en
caso de que a juicio de GEA y/o GSA y de Interclínica se presenten situaciones de uso indebido o de abuso por parte
de los beneficiarios de los servicios prestados por GEA y/o GSA bajo el plan accidente estudiantes Interclínica. En
caso de producirse una desafiliación de conformidad con esta cláusula, se notificará de este particular al titular,
dándole aviso de la fecha de terminación de las prestaciones.
Vigencia del plan de accidente estudiantes Interclínica
La vigencia del plan accidente estudiantes Interclínica comenzará a regir al quinto día contados desde la fecha
señalada al inicio de este instrumento.
El presente contrato tendrá una duración de 12 meses corridos de acuerdo con el plan contratado, contada desde el
inicio de vigencia. Cualquiera de las partes podrá ponerle término en cualquier momento, sin expresión de causa,
mediante una comunicación escrita a la otra parte, indicando la fecha de tal terminación. El cliente podrá utilizar
cualquiera de los medios puestos a disposición por Interclínica para generar la solicitud de renuncia.
Red disponible para uso
Las prestaciones podrán ser utilizada exclusivamente en:
• Clínica los Carrera, Caupolicán n.º 958, Quilpué, Valparaíso.
• Clínica los Leones, Av. la torre n.º 98, La Calera, Valparaíso.
• Nueva Clínica Cordillera, Alexander Fleming n.º 7885, las Condes, Santiago.
• Clínica Tarapacá, Barros Arana n.º 1550, Iquique.
• Clínica San José, Avenida Dr. Juan Noe n.º 1370, Arica.
Para hacer uso del plan accidente estudiantes Interclínica, se deberá llamar al teléfono 228203496 las 24 horas, los
365 días del año.
Se deberá informar a GEA su accidente en un plazo no mayor a 48 horas una vez ocurrido, de lo contrario GEA no
se hará responsable por el evento.
GEA y/o GSA coordinará la atención del beneficiario y lo derivará exclusivamente a Interclínica (Clínica Nueva
Cordillera, Clínica los Carrera, Clínica los Leones, Clínica Tarapacá y Clínica San José).
Cualquier atención fuera de la red de prestadores será de cargo exclusivo del cliente.
Para hacer uso del beneficio adicional de consulta médica por enfermedad, el titular deberá indicar el RUT del
beneficiario en la caja al momento del pago, mencionando que es beneficiario del plan estudiante Interclínica.
Comunicación por correo electrónico
El titular autoriza desde ya que todas las comunicaciones que deban enviarse con motivo de presente contrato, se
efectúen al correo electrónico indicado por el cliente al momento de contratar este servicio o al que haya informado
por escrito a Interclínica o GEA/GSA con posterioridad.
Término anticipado del contrato
El titular podrá poner término al presente contrato en cualquier momento mediante comunicación escrita dirigida a
Interclínica planes@interclínica.cl o a [email protected].
Lo anterior no conlleva devolución de dinero proporcional al tiempo de vigencia.
Interclínica y GEA y/o GSA podrán proceder a desafiliar a un titular del plan accidente estudiantes Interclínica, en
caso de que a juicio de GEA y/o GSA y de Interclínica se presenten situaciones de uso indebido o de abuso por parte
de los beneficiarios de los servicios prestados por GEA y/o GSA bajo el plan accidente estudiantes Interclínica. En
caso de producirse una desafiliación de conformidad con esta cláusula, se notificará de este particular al titular,
dándole aviso de la fecha de terminación de las prestaciones.
Vigencia del plan de accidente estudiantes Interclínica
La vigencia del plan accidente estudiantes Interclínica comenzará a regir al quinto día contados desde la fecha
señalada al inicio de este instrumento.
El presente contrato tendrá una duración de 12 meses corridos de acuerdo con el plan contratado, contada desde el
inicio de vigencia. Cualquiera de las partes podrá ponerle término en cualquier momento, sin expresión de causa,
mediante una comunicación escrita a la otra parte, indicando la fecha de tal terminación. El cliente podrá utilizar
cualquiera de los medios puestos a disposición por Interclínica para generar la solicitud de renuncia.
Red disponible para uso
Las prestaciones podrán ser utilizada exclusivamente en:
• Clínica los Carrera, Caupolicán n.º 958, Quilpué, Valparaíso.
• Clínica los Leones, Av. la torre n.º 98, La Calera, Valparaíso.
• Nueva Clínica Cordillera, Alexander Fleming n.º 7885, las Condes, Santiago.
• Clínica Tarapacá, Barros Arana n.º 1550, Iquique.
• Clínica San José, Avenida Dr. Juan Noe n.º 1370, Arica.
Declaración del cliente
Por este acto declaro que he decidido libre y voluntariamente la contratación de plan de accidente estudiantes
Interclínica, establecido en el presente documento, ofrecido por la empresa Grupo de Soporte y Asistencia Limitada,
con domicilio en Manquehue norte 160, comuna de las Condes, Santiago y Grupo Especializado de Asistencia de Chile
S. A., con domicilio en Rodrigo de Araya n° 1263, Macul, Santiago.
1. Que he tomado pleno conocimiento de las prestaciones contratadas, de los casos o circunstancias que harán
que no proceda la prestación de los mismos, de las causas de terminación, de los plazos asociados y de mis
obligaciones como titular.
2. Que tengo pleno conocimiento que red Interclínica no tienen ni tendrán responsabilidad alguna en lo relativo
al otorgamiento y las prestaciones contratadas, todo lo cual es y será responsabilidad exclusiva de Grupo de
Soporte y Asistencia Limitada y Grupo Especializado de Asistencia de Chile S.A. en su calidad de prestador
exclusivo.
3. Autorizo a GEA y/o GSA para entregar mis datos personales a cualquiera de las empresas relacionadas con las
prestaciones médicas señaladas en este documento.
Grupo Especializado De Asistencia y Grupo
De Soporte y Asistencia
Por este acto declaro que he decidido libre y voluntariamente la contratación de plan de accidente estudiantes
Interclínica, establecido en el presente documento, ofrecido por la empresa Grupo de Soporte y Asistencia Limitada,
con domicilio en Manquehue norte 160, comuna de las Condes, Santiago y Grupo Especializado de Asistencia de Chile
S. A., con domicilio en Rodrigo de Araya n° 1263, Macul, Santiago.
1. Que he tomado pleno conocimiento de las prestaciones contratadas, de los casos o circunstancias que harán
que no proceda la prestación de los mismos, de las causas de terminación, de los plazos asociados y de mis
obligaciones como titular.
2. Que tengo pleno conocimiento que red Interclínica no tienen ni tendrán responsabilidad alguna en lo relativo
al otorgamiento y las prestaciones contratadas, todo lo cual es y será responsabilidad exclusiva de Grupo de
Soporte y Asistencia Limitada y Grupo Especializado de Asistencia de Chile S.A. en su calidad de prestador
exclusivo.
3. Autorizo a GEA y/o GSA para entregar mis datos personales a cualquiera de las empresas relacionadas con las
prestaciones médicas señaladas en este documento.
Grupo Especializado De Asistencia y Grupo
De Soporte y Asistencia
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