BSTA241065
SALUD SUPERIOR TITANIUM A 65/2410
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºPlan Lite
Salud Superior Titanium A 65/2410. BSTA241065
40% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Meds
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
6 UF
Sin Tope
2,6 UF
5,3 UF
12,2 UF
5,3 UF
7 V.A
1200 UF 48 UF
Sin Tope
32 UF 64 UF
22 UF 220 UF
18 UF 36 UF
0,96 UF Sin Tope2,2 UF
40% Sin Tope
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
70% Sin Tope
Clínica Santa María,
Centros Médicos Santa María
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila Vespucio Centros
Médicos Red Dávila
Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,8 UF 8 UF
8 V.A
Sin Tope
6,45 UF 4,3 UF
6,45 UF 4,3 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
10,5 UF 10,5 UF
Sin Tope 90% 22 UF 220 UF
Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
1,1 UF 4,4 UF
0,9 UF 3,4 UF
1,4 UF 5,1 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Atención Integral de Enfermería
Prótesis y Órtesis (1.5)
Quimioterapia (1.6)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Clínica Meds, Clínica San Carlos de Apoquindo,Clínica Universidad de los Andes, Clínica Alemana, mismos
porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para medicamentos y
materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Meds, Clínica Dávila, Clínica Dávila
(Sólo con bonos) Vespucio
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 35 UF 35 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
2,1 UF 2,1 UF
600 UF
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºPlan Lite
Salud Superior Titanium A 65/2410. BSTA241065
40% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Meds
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
6 UF
Sin Tope
2,6 UF
5,3 UF
12,2 UF
5,3 UF
7 V.A
1200 UF 48 UF
Sin Tope
32 UF 64 UF
22 UF 220 UF
18 UF 36 UF
0,96 UF Sin Tope2,2 UF
40% Sin Tope
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Clínica Universidad de los Andes
Clínica Meds
70% Sin Tope
Clínica Santa María,
Centros Médicos Santa María
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila Vespucio Centros
Médicos Red Dávila
Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,8 UF 8 UF
8 V.A
Sin Tope
6,45 UF 4,3 UF
6,45 UF 4,3 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
3 UF 2,5 UF
10,5 UF 10,5 UF
Sin Tope 90% 22 UF 220 UF
Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
1,1 UF 4,4 UF
0,9 UF 3,4 UF
1,4 UF 5,1 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10)
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Quimioterapia (1.6)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor
Traslados (5.4)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Atención Integral de Enfermería
Prótesis y Órtesis (1.5)
Quimioterapia (1.6)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Clínica Meds, Clínica San Carlos de Apoquindo,Clínica Universidad de los Andes, Clínica Alemana, mismos
porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para medicamentos y
materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Meds, Clínica Dávila, Clínica Dávila
(Sólo con bonos) Vespucio
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 35 UF 35 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Alemana, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María,
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
2,1 UF 2,1 UF
600 UF
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioUF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
ficarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se
bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiá tricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física ytécnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el bene ficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staffdel establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem.
8.400
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioUF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
ficarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se
bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiá tricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física ytécnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el bene ficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staffdel establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem.
8.400
1.5) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmu-
noterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos
para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto
e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Pres-
bicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en los prestadores
preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del presta-
dor para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo anterior, la cual corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mí-
nima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de
libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación
de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para
el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto
de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de
investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, se otorgará cobertura de acuerdo al
copago fijo establecido en el plan de salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada
uno de esos casos se distinguirá según corresponda a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia se ca-
talogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se
extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga
relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un
prestador distinto de Clínica Santa María, la cobertura será la indicada para lasprestaciones ambulatorias, de acuerdo
al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado
por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitali-
zación respectiva, de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas
en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención de urgencia
ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofibroscopía
1302025 Drenaje de absceso o flegmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o
ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas
cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total
que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superficie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y
lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1803002 Absceso anorrectal simple, trat. Quir.
1803003 Absceso sacrocoxigeo, drenaje
1870025 Instalación sonda nasoenteral
1901021 Vac. Vesical p/punción hipogástrica o cistostomía p/punción
1902031 Cistostomía c/s extracción de cuerpo extraño c/s instalación de catéter suprapúbico
1902022 Ureterectomía, ureteroplastía, ureterorrafia, ureterolisis, transureteroanastomosis, cualquier vía o técnica.
1901022 Vac. Vesical por sonda uretral, (proc. Aut.)
2107005 Fracturas medianas (diafisis humeral, radial, cubital, diafisis femoral, tibial, peroneal, clavicular, platillos,
tibiales)
2107001 Luxaciones de articulaciones medianas (hombro, codo, rodilla, tobillo, muñeca, tarso y esternoclavicular)
2107003 Luxaciones de articulaciones menores (el resto)
2107002 Luxaciones de articulaciones mayores (columna, cadera, pelvis)
2107006 Fracturas menores (el resto)
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmu-
noterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos
para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto
e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Pres-
bicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en los prestadores
preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del presta-
dor para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo anterior, la cual corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mí-
nima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de
libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra presentación
de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para
el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto
de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de
investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, se otorgará cobertura de acuerdo al
copago fijo establecido en el plan de salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada
uno de esos casos se distinguirá según corresponda a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia se ca-
talogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se
extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga
relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un
prestador distinto de Clínica Santa María, la cobertura será la indicada para lasprestaciones ambulatorias, de acuerdo
al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado
por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitali-
zación respectiva, de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas
en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención de urgencia
ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofibroscopía
1302025 Drenaje de absceso o flegmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o
ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas
cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total
que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superficie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y
lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1803002 Absceso anorrectal simple, trat. Quir.
1803003 Absceso sacrocoxigeo, drenaje
1870025 Instalación sonda nasoenteral
1901021 Vac. Vesical p/punción hipogástrica o cistostomía p/punción
1902031 Cistostomía c/s extracción de cuerpo extraño c/s instalación de catéter suprapúbico
1902022 Ureterectomía, ureteroplastía, ureterorrafia, ureterolisis, transureteroanastomosis, cualquier vía o técnica.
1901022 Vac. Vesical por sonda uretral, (proc. Aut.)
2107005 Fracturas medianas (diafisis humeral, radial, cubital, diafisis femoral, tibial, peroneal, clavicular, platillos,
tibiales)
2107001 Luxaciones de articulaciones medianas (hombro, codo, rodilla, tobillo, muñeca, tarso y esternoclavicular)
2107003 Luxaciones de articulaciones menores (el resto)
2107002 Luxaciones de articulaciones mayores (columna, cadera, pelvis)
2107006 Fracturas menores (el resto)
1.12) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero.
En estos casos, el afiliado deberá entregar en cualquier sucursal de la Isapre toda la documentación que dé cuenta de
las atenciones recibidas, tales como boletas y/o facturas, además de los respectivos antecedentes médicos, los cuales
deberán estar traducidos al idioma español y encontrarse debidamente legalizados en el consulado de Chile correspon-
diente al país en el cual fueron otorgadas las prestaciones. En relación a estas prestaciones, la Isapre otorgará cobertura
de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el plan de salud para este ítem.
Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá estar a lo indicado en el artículo 11 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la mo-
neda con que se efectuó el pago, de acuerdo al valor de esta al último día del mes anterior a la fecha de la bonificación.
1.13) Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) tendrán bonificación tanto en modalidad preferente como de libre elección,
la cual estará sujeta a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el Arancel Fonasa Modalidad de Libre
Elección. En el caso de los PAD dentales, la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17
años, 11 meses, 29 días. Por su parte, respecto del PAD por Atención Odontológica Integral Del Paciente Oncológico, este
no contempla límite de edad para los beneficiarios. Asimismo, las prestaciones contenidas en este último PAD podrán
realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, en forma previa al inicio del tratamiento on-
cológico (quimioterapia, radioretapia). Tratándose del PAD Clínica de Lactancia, la cobertura se otorgará a beneficiarios
que tengan entre 0 y 6 meses de edad y, en el caso del PAD de Mal Nutrición Infantil, la cobertura se otorgará a benefi-
ciarios que tengan entre 7 y 72 meses de edad.
En caso de diagnóstico de infertilidad, estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de la-
boratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación de embriones, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. La
cobertura financiera considera la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con insemi-
nación artificial desde el beneficiario.
Para el otorgamiento de la bonificación por parte de la Isapre respecto de los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD), el
beneficiario deberá adjuntar la boleta o factura emitida por el prestador, en la que consten expresamente los códigos de
los PAD correspondientes, o bien, las prestaciones que éstos incluyen.
1.14) Solo tendrá cobertura las consultas médicas de telemedicina de las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endo-
crinología, Psiquiatría, Neurología, Diabetología y Nefrología. En el caso de la especialidad de neurología, la consulta de
telemedicina sólo aplica respecto del seguimiento y control del paciente, no así como primera consulta.
2. DEFINICIONES
V.A.: Número de veces el valor asignado a cada prestación en el arancel señalado al reverso del plan de salud.
UF.: Unidad de Fomento.
Habitación Individual Simple: Corresponde a la habitación individual simple con baño privado de menor valor del esta-
blecimiento hospitalario.
Médico Staff : Médico Sta° es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y
se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
Tope: Los topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel (V.A.). Corresponde al
máximo de cobertura del plan complementario de salud el que se determina por evento médico sobre el valor factura o
boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda.
Tope Máximo año contrato por beneficiario: son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se
trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por año de
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura
mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por benefi ciario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por
libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual,
se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
Evento Hospitalario: Se entiende por evento médico hospitalario todas aquellas prestaciones efectuadas a un mismo
beneficiario, por un mismo diagnóstico y en un mismo prestador, salvo que se haya realizado una derivación por insufi-
ciencia física o técnica a otro prestador, habiéndose producido una interrupción en la primera hospitalización, conside-
rándose para todos los efectos una misma hospitalización.
Ciclo de Quimioterapia: Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días
empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Orden Médica: Orden escrita emitida por el médico, para que el paciente pueda realizarse exámenes, imágenes u hos-
pitalización, entre otros. Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para ma-
yores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica
que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
3. VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
3.1) Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifi cación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de
acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.2) El valor de la UF para el pago de la cotización que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes en que se devenga la remuneración.
4. REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de abril de cada año en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de diciembre del año anterior. Para
el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél.
5. NOTAS EXPLICATIVAS PARA LA APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
O CERRADA.
5.1) Cuando se configura una insuficiencia de todos los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se en-
cuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o
familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o al
que indique la Isapre en regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse al Call Center de la Isapre y el beneficiario
deberá solicitar al prestador un certificado que acredite la insuficiencia especifica. El monto del copago, la cobertura y
tope de bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
5.2) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente: El beneficiario deberá dirigirse a alguno de los prestadores
de la oferta preferente ambulatoria de su plan de salud. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos. En el caso
de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de
las prestaciones contempladas en este ítem, el beneficiario podrá dirigirse al prestador derivado indicado en el plan. Si
el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de
Libre Elección del plan.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero.
En estos casos, el afiliado deberá entregar en cualquier sucursal de la Isapre toda la documentación que dé cuenta de
las atenciones recibidas, tales como boletas y/o facturas, además de los respectivos antecedentes médicos, los cuales
deberán estar traducidos al idioma español y encontrarse debidamente legalizados en el consulado de Chile correspon-
diente al país en el cual fueron otorgadas las prestaciones. En relación a estas prestaciones, la Isapre otorgará cobertura
de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el plan de salud para este ítem.
Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá estar a lo indicado en el artículo 11 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la mo-
neda con que se efectuó el pago, de acuerdo al valor de esta al último día del mes anterior a la fecha de la bonificación.
1.13) Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) tendrán bonificación tanto en modalidad preferente como de libre elección,
la cual estará sujeta a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el Arancel Fonasa Modalidad de Libre
Elección. En el caso de los PAD dentales, la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17
años, 11 meses, 29 días. Por su parte, respecto del PAD por Atención Odontológica Integral Del Paciente Oncológico, este
no contempla límite de edad para los beneficiarios. Asimismo, las prestaciones contenidas en este último PAD podrán
realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, en forma previa al inicio del tratamiento on-
cológico (quimioterapia, radioretapia). Tratándose del PAD Clínica de Lactancia, la cobertura se otorgará a beneficiarios
que tengan entre 0 y 6 meses de edad y, en el caso del PAD de Mal Nutrición Infantil, la cobertura se otorgará a benefi-
ciarios que tengan entre 7 y 72 meses de edad.
En caso de diagnóstico de infertilidad, estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de la-
boratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación de embriones, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. La
cobertura financiera considera la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con insemi-
nación artificial desde el beneficiario.
Para el otorgamiento de la bonificación por parte de la Isapre respecto de los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD), el
beneficiario deberá adjuntar la boleta o factura emitida por el prestador, en la que consten expresamente los códigos de
los PAD correspondientes, o bien, las prestaciones que éstos incluyen.
1.14) Solo tendrá cobertura las consultas médicas de telemedicina de las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endo-
crinología, Psiquiatría, Neurología, Diabetología y Nefrología. En el caso de la especialidad de neurología, la consulta de
telemedicina sólo aplica respecto del seguimiento y control del paciente, no así como primera consulta.
2. DEFINICIONES
V.A.: Número de veces el valor asignado a cada prestación en el arancel señalado al reverso del plan de salud.
UF.: Unidad de Fomento.
Habitación Individual Simple: Corresponde a la habitación individual simple con baño privado de menor valor del esta-
blecimiento hospitalario.
Médico Staff : Médico Sta° es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y
se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
Tope: Los topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel (V.A.). Corresponde al
máximo de cobertura del plan complementario de salud el que se determina por evento médico sobre el valor factura o
boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda.
Tope Máximo año contrato por beneficiario: son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se
trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por año de
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura
mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por benefi ciario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por
libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual,
se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
Evento Hospitalario: Se entiende por evento médico hospitalario todas aquellas prestaciones efectuadas a un mismo
beneficiario, por un mismo diagnóstico y en un mismo prestador, salvo que se haya realizado una derivación por insufi-
ciencia física o técnica a otro prestador, habiéndose producido una interrupción en la primera hospitalización, conside-
rándose para todos los efectos una misma hospitalización.
Ciclo de Quimioterapia: Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días
empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Orden Médica: Orden escrita emitida por el médico, para que el paciente pueda realizarse exámenes, imágenes u hos-
pitalización, entre otros. Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para ma-
yores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica
que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
3. VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
3.1) Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifi cación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de
acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.2) El valor de la UF para el pago de la cotización que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes en que se devenga la remuneración.
4. REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de abril de cada año en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de diciembre del año anterior. Para
el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél.
5. NOTAS EXPLICATIVAS PARA LA APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
O CERRADA.
5.1) Cuando se configura una insuficiencia de todos los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se en-
cuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o
familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o al
que indique la Isapre en regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse al Call Center de la Isapre y el beneficiario
deberá solicitar al prestador un certificado que acredite la insuficiencia especifica. El monto del copago, la cobertura y
tope de bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
5.2) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente: El beneficiario deberá dirigirse a alguno de los prestadores
de la oferta preferente ambulatoria de su plan de salud. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos. En el caso
de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de
las prestaciones contempladas en este ítem, el beneficiario podrá dirigirse al prestador derivado indicado en el plan. Si
el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de
Libre Elección del plan.
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manera simple y rápida banmedica.clapp móvil sucursales600 600 3600
¿QUÉ ATENCIONES TIENEN UNA BAJA COBERTURA?
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
• Si quieres obtener una cobertura más alta, te recomendamos atenderte siempre en las clínicas y centros
médicos de la “Oferta Preferente” de tu plan de salud.
• Considera que la cobertura puede ser menor si pagas toda la atención y luego solicitas un reembolso.
Al comprar bonos se te cobrará el precio que tiene la lsapre convenido con la clínica o el centro médico,
el cual es menor que el precio cobrado al público general.Cotiza siempre el valor de tus consultas
médicas, exámenes y hospitalizaciones. Esto te permitirá saber con anticipación el valor a pagar y dónde
te conviene atenderte. Puedes cotizar a través de tu Sucursal Virtual o la APP Banmédica.
• Recuerda que tu plan incluye Cobertura GES (Garantías Explícitas de Salud), lo que te asegura acceso,
calidad, oportunidad y protección financiera en caso de requerir atención por cualquiera de los 85
problemas de salud definidos por ley.
• En caso de una enfermedad catastrófica, cuentas con el beneficio CAEC (Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas), el cual otorga financiamiento para el 100% de los copagos originados por
enfermedades de este tipo que superen un deducible determinado. Los valores del deducible dependerán
del monto de la cotización de cada afiliado.
Cirugías de presbicia, refractiva, bariátrica
y metabólica.
Hospitalizaciones, consultas y
tratamientos de psicología
y psiquiatría.5.3) Tiempos de espera:
Los plazos indicados se cuentan desde el día siguiente al día en que el paciente solicite la prestación.
En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro
prestador por la Isapre.
5.4) La bonificación para traslados regirá solo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitaliza-
ciones, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de la Isapre, salvo casos de
urgencia. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
5.5) Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional
de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores
derivados.
5.6) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuen-
cia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan
de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta prefe-
rente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de
la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
5.7) Si durante la vigencia de este plan se produjera el termino o modificación del convenio con el prestador preferente, ter-
minase su existencia legal, experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paraliza-
ción permanente de sus actividades, no se afectará la cobertura preferente con dicho prestador. En este caso, la Isapre
efectuará todas las gestiones que correspondan de acuerdo a la normativa vigente.
5.8) Reglas especiales sobre modificación de contrato
- En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el ac-
ceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención
de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre
deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse
el contrato.
- A falta de derivación por parte de la Isapre, el beneficiario deberá dirigirse a algunos de los prestadores preferentes o
derivados establecidos en su Plan de Salud. En caso de necesitarlo, el beneficiario puede revisar su plan de salud en el
sitio privado de la página web de la Isapre. En estos casos el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será
el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
- En caso de que el afiliado solicite derivación por insuficiencia y la Isapre lo derive a un prestador distinto de los indi-
cados en su plan de salud, el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al
beneficiario de haber sido derivado a un prestador preferente incluido en su plan de salud.
- En caso de que el prestador derivado no otorgue atención efectiva y oportuna al beneficiario, la Isapre derivará a un
nuevo prestador, donde el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al
beneficiario de haber sido derivado a un prestador preferente incluido en su plan de salud.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
manera simple y rápida banmedica.clapp móvil sucursales600 600 3600
¿QUÉ ATENCIONES TIENEN UNA BAJA COBERTURA?
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
• Si quieres obtener una cobertura más alta, te recomendamos atenderte siempre en las clínicas y centros
médicos de la “Oferta Preferente” de tu plan de salud.
• Considera que la cobertura puede ser menor si pagas toda la atención y luego solicitas un reembolso.
Al comprar bonos se te cobrará el precio que tiene la lsapre convenido con la clínica o el centro médico,
el cual es menor que el precio cobrado al público general.Cotiza siempre el valor de tus consultas
médicas, exámenes y hospitalizaciones. Esto te permitirá saber con anticipación el valor a pagar y dónde
te conviene atenderte. Puedes cotizar a través de tu Sucursal Virtual o la APP Banmédica.
• Recuerda que tu plan incluye Cobertura GES (Garantías Explícitas de Salud), lo que te asegura acceso,
calidad, oportunidad y protección financiera en caso de requerir atención por cualquiera de los 85
problemas de salud definidos por ley.
• En caso de una enfermedad catastrófica, cuentas con el beneficio CAEC (Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas), el cual otorga financiamiento para el 100% de los copagos originados por
enfermedades de este tipo que superen un deducible determinado. Los valores del deducible dependerán
del monto de la cotización de cada afiliado.
Cirugías de presbicia, refractiva, bariátrica
y metabólica.
Hospitalizaciones, consultas y
tratamientos de psicología
y psiquiatría.5.3) Tiempos de espera:
Los plazos indicados se cuentan desde el día siguiente al día en que el paciente solicite la prestación.
En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro
prestador por la Isapre.
5.4) La bonificación para traslados regirá solo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitaliza-
ciones, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de la Isapre, salvo casos de
urgencia. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
5.5) Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional
de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores
derivados.
5.6) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuen-
cia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan
de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta prefe-
rente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de
la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
5.7) Si durante la vigencia de este plan se produjera el termino o modificación del convenio con el prestador preferente, ter-
minase su existencia legal, experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paraliza-
ción permanente de sus actividades, no se afectará la cobertura preferente con dicho prestador. En este caso, la Isapre
efectuará todas las gestiones que correspondan de acuerdo a la normativa vigente.
5.8) Reglas especiales sobre modificación de contrato
- En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el ac-
ceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención
de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre
deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse
el contrato.
- A falta de derivación por parte de la Isapre, el beneficiario deberá dirigirse a algunos de los prestadores preferentes o
derivados establecidos en su Plan de Salud. En caso de necesitarlo, el beneficiario puede revisar su plan de salud en el
sitio privado de la página web de la Isapre. En estos casos el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será
el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
- En caso de que el afiliado solicite derivación por insuficiencia y la Isapre lo derive a un prestador distinto de los indi-
cados en su plan de salud, el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al
beneficiario de haber sido derivado a un prestador preferente incluido en su plan de salud.
- En caso de que el prestador derivado no otorgue atención efectiva y oportuna al beneficiario, la Isapre derivará a un
nuevo prestador, donde el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al
beneficiario de haber sido derivado a un prestador preferente incluido en su plan de salud.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
(Plan: BSTA240365 Salud Superior Titanium A 65/2403)
Valorizadas al 01 de abril de 2024
PRESTACIONES HOSPITALARIAS LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES
PARTO NORMAL %BONIFICACIÓN TOPE $ %BONIFICACIÓN TOPE $ COPAGO NRO. DEL PRESTADOR(E)
Derecho De Pabellon 6 (E) 90 272.115 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 340.887 100 Sin Tope 6465
Honorarios Matrona(*) (E) 90 134.506 100 Sin Tope 6465
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 28.128 100 Sin Tope 6465
Visita Neonatologo (E) 90 35.610 100 Sin Tope 6465
PARTO POR CESAREA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 366.923 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 280.434 100 Sin Tope 6465
Honorarios Matrona(*) (E) 90 134.506 100 Sin Tope 6465
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 28.128 100 Sin Tope 6465
Visita Neonatologo (E) 90 35.610 100 Sin Tope 6465
APENDICECTOMIA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 366.923 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 564.137 100 Sin Tope 6465
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho De Pabellon 10 (E) 90 719.063 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 818.319 100 Sin Tope 6465
HISTEROCTOMIA TOTAL
Derecho De Pabellon 8 (E) 90 438.801 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 702.564 100 Sin Tope 6465
AMIGDALECTOMIA
Derecho De Pabellon 5 (E) 90 217.308 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 258.037 100 Sin Tope 6465
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho De Pabellon 14 (E) 90 1.358.705 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 2.565.557 100 Sin Tope 6465
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
Derecho De Pabellon 12 (E) 90 988.665 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 1.278.854 100 Sin Tope 6465
DIAS CAMA
Medicina (E) 90 222.561 100 Sin Tope 6465
Sala Cuna (E) 90 96.443 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Adulto (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Pediatria (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Neonatologia (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
MEDICAMENTOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.780.489 100 Sin Tope 6465
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.780.489 100 Sin Tope 6465
MATERIALES CLINICOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.186.993 100 Sin Tope 6465
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.186.993 100 Sin Tope 6465
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consulta Medica Electiva O Urgencia (E) 70 29.675 90 Sin Tope 6466
Consulta Psiquiatrica (E) 70 29.675 90 Sin Tope 6466
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma (E) 70 5.946 90 Sin Tope 6466
Estudio Lipidos Sanguineos (E) 70 12.460 90 Sin Tope 6466
Perfil Bioquimico (E) 70 17.130 90 Sin Tope 6466
Urocultivo (E) 70 7.077 90 Sin Tope 6466
Orina Completa (E) 70 3.680 90 Sin Tope 6466
Densitometria Osea (E) 70 73.617 90 Sin Tope 6466
Citodiagnostico Corriente (E) 70 24.121 90 Sin Tope 6466
Estudio Histopatologico Corriente (E) 70 38.326 90 Sin Tope 6466
Exploracion Vitreorretinal (E) 70 9.649 90 Sin Tope 6466
Electrocardiograma De Reposo (E) 70 17.797 90 Sin Tope 6466
Ecocardiograma Doppler (E) 70 104.497 90 Sin Tope 6466
Gastroduodenoscopia (Incluye Pabellon 3 ) (E) 70 105.041 90 Sin Tope 6466
Hemodialisis Con Bicarbonato Con Insumos (Por Sesion) (E) 70 111.515 90 Sin Tope 6466
Rodillera, Bota Larga O Corta De Yeso (E) 70 24.028 90 Sin Tope 6466
IMAGENOLOGIA
Radiografia De Torax (E) 70 29.932 90 Sin Tope 6466
Mamografia Bilateral (E) 70 41.040 90 Sin Tope 6466
Radiografia Brazo,Codo,Muñeca O Similar (E) 70 14.360 90 Sin Tope 6466
Tomografia Axial Computarizada De Cerebro (E) 70 102.840 90 Sin Tope 6466
Ecotomografia Abdominal (E) 70 40.853 90 Sin Tope 6466
Ecotomografia Ginecologica (E) 70 21.539 90 Sin Tope 6466
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) (E) 70 9.280 90 Sin Tope 6466
Reeducacion Motriz (A) (E) 70 9.280 90 Sin Tope 6466
Notas
(A) Prestación sujeta al siguiente tope anual: Ejercicios Respiratorios \
Reeducación Motriz / 4.3 UF
(B) El tope de medicamentos y materiales se determina de acuerdo a Por evento Hospitalario.
Materiales considera adicionalmente un tope anual de : 64 UF
(C) Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Abril 2024. Los Topes en UF se reajustarán según lo especifica el contrato de salud.
Huella Dactilar Afiliado
Los valores en veces Arancel se reajustan en Abril, según lo especifica el contrato de salud.
(E) Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso.
(*) HONORARIOS MATRONA - NOTA EXPLICATIVA CONTENIDAS AL DORSO.
Firma Afiliado:_______________________________ Fecha:_________________
(Plan: BSTA240365 Salud Superior Titanium A 65/2403)
Valorizadas al 01 de abril de 2024
PRESTACIONES HOSPITALARIAS LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES
PARTO NORMAL %BONIFICACIÓN TOPE $ %BONIFICACIÓN TOPE $ COPAGO NRO. DEL PRESTADOR(E)
Derecho De Pabellon 6 (E) 90 272.115 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 340.887 100 Sin Tope 6465
Honorarios Matrona(*) (E) 90 134.506 100 Sin Tope 6465
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 28.128 100 Sin Tope 6465
Visita Neonatologo (E) 90 35.610 100 Sin Tope 6465
PARTO POR CESAREA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 366.923 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 280.434 100 Sin Tope 6465
Honorarios Matrona(*) (E) 90 134.506 100 Sin Tope 6465
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 28.128 100 Sin Tope 6465
Visita Neonatologo (E) 90 35.610 100 Sin Tope 6465
APENDICECTOMIA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 366.923 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 564.137 100 Sin Tope 6465
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho De Pabellon 10 (E) 90 719.063 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 818.319 100 Sin Tope 6465
HISTEROCTOMIA TOTAL
Derecho De Pabellon 8 (E) 90 438.801 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 702.564 100 Sin Tope 6465
AMIGDALECTOMIA
Derecho De Pabellon 5 (E) 90 217.308 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 258.037 100 Sin Tope 6465
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho De Pabellon 14 (E) 90 1.358.705 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 2.565.557 100 Sin Tope 6465
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
Derecho De Pabellon 12 (E) 90 988.665 100 Sin Tope 6465
Honorarios Medicos (E) 90 1.278.854 100 Sin Tope 6465
DIAS CAMA
Medicina (E) 90 222.561 100 Sin Tope 6465
Sala Cuna (E) 90 96.443 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Adulto (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Pediatria (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
U.T.I. Neonatologia (E) 90 452.541 100 Sin Tope 6465
MEDICAMENTOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.780.489 100 Sin Tope 6465
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.780.489 100 Sin Tope 6465
MATERIALES CLINICOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.186.993 100 Sin Tope 6465
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.186.993 100 Sin Tope 6465
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consulta Medica Electiva O Urgencia (E) 70 29.675 90 Sin Tope 6466
Consulta Psiquiatrica (E) 70 29.675 90 Sin Tope 6466
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma (E) 70 5.946 90 Sin Tope 6466
Estudio Lipidos Sanguineos (E) 70 12.460 90 Sin Tope 6466
Perfil Bioquimico (E) 70 17.130 90 Sin Tope 6466
Urocultivo (E) 70 7.077 90 Sin Tope 6466
Orina Completa (E) 70 3.680 90 Sin Tope 6466
Densitometria Osea (E) 70 73.617 90 Sin Tope 6466
Citodiagnostico Corriente (E) 70 24.121 90 Sin Tope 6466
Estudio Histopatologico Corriente (E) 70 38.326 90 Sin Tope 6466
Exploracion Vitreorretinal (E) 70 9.649 90 Sin Tope 6466
Electrocardiograma De Reposo (E) 70 17.797 90 Sin Tope 6466
Ecocardiograma Doppler (E) 70 104.497 90 Sin Tope 6466
Gastroduodenoscopia (Incluye Pabellon 3 ) (E) 70 105.041 90 Sin Tope 6466
Hemodialisis Con Bicarbonato Con Insumos (Por Sesion) (E) 70 111.515 90 Sin Tope 6466
Rodillera, Bota Larga O Corta De Yeso (E) 70 24.028 90 Sin Tope 6466
IMAGENOLOGIA
Radiografia De Torax (E) 70 29.932 90 Sin Tope 6466
Mamografia Bilateral (E) 70 41.040 90 Sin Tope 6466
Radiografia Brazo,Codo,Muñeca O Similar (E) 70 14.360 90 Sin Tope 6466
Tomografia Axial Computarizada De Cerebro (E) 70 102.840 90 Sin Tope 6466
Ecotomografia Abdominal (E) 70 40.853 90 Sin Tope 6466
Ecotomografia Ginecologica (E) 70 21.539 90 Sin Tope 6466
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) (E) 70 9.280 90 Sin Tope 6466
Reeducacion Motriz (A) (E) 70 9.280 90 Sin Tope 6466
Notas
(A) Prestación sujeta al siguiente tope anual: Ejercicios Respiratorios \
Reeducación Motriz / 4.3 UF
(B) El tope de medicamentos y materiales se determina de acuerdo a Por evento Hospitalario.
Materiales considera adicionalmente un tope anual de : 64 UF
(C) Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Abril 2024. Los Topes en UF se reajustarán según lo especifica el contrato de salud.
Huella Dactilar Afiliado
Los valores en veces Arancel se reajustan en Abril, según lo especifica el contrato de salud.
(E) Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso.
(*) HONORARIOS MATRONA - NOTA EXPLICATIVA CONTENIDAS AL DORSO.
Firma Afiliado:_______________________________ Fecha:_________________
(E) INDIVIDUALIZACIÓN DEL PRESTADOR EN LAS TABLAS CONTENIDAS AL DORSO.
6465.- 100% Sin Tope en Clinica Davila y Clinica Davila - Vespucio en Habitacion Individual Simple.
Adicionalmente, este plan contempla para las mismas prestaciones:
80% Sin Tope en Clinica Santa Maria en Habitacion individual simple.
60% Sin Tope en Clínica Universidad de los Andes y Clinica Meds en Habitacion Individual Simple.
(Solo con Medicos Staff / Solo con Bonos).
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS: Tope máximo ano contrato por beneficiario 1200 UF.
La cobertura preferente se realizara solo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende solo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependera de si existe disponibilidad fisica y tecnica en el establecimiento
indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados,
de acuerdo a lo senalado en el punto 5.1 de las notas explicativas del plan de salud.
Los Honorarios Medicos Quirurgicos de la oferta preferente, seran sin tope, solo con medicos staff del establecimiento, en convenio
con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificara de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccion del plan de
salud, para ese item.
Medico Staff es el medico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Medico
pactado entre dicho prestador y la Isapre.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6466.- CONSULTA MEDICA, EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA, DERECHO PABELLON AMBULATORIO,
PROCEDIMIENTOS, HONORARIOS MEDICOS QUIRÚRGICOS y KINESIOLOGIA, FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL:
90% Sin Tope en Clinica Davila, Clinica Davila Vespucio, Centros Medicos Red Davila, Integramedica.
70% Sin Tope en Clinica Santa Maria, Centros Medicos Santa Maria.
60% Sin Tope en Clinica Universidad de los Andes, Clinica Meds.
Solo con la presentacion de Bonos, se excluye el Reembolso.
La oferta preferente ambulatoria comprende solo las prestaciones que indica el Arancel B1.
Las prestaciones de Kinesiologia, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, registran un Monto Maximo Usuario/Ano de 6.45 UF.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La Isapre otorgara cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugia Refractiva, Cirugia
de Presbicia, Cirugia Bariatrica o de Obesidad y Cirugia Metabolica, en caso que sean realizadas al paciente en los
prestadores preferentes senalados en el plan de salud, atencion "solo con bonos". En caso de insuficiencia fisica o
tecnica del prestador para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de nota explicativa
del plan de salud.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgara cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
eleccion respecto de las prestaciones hospitalarias senaladas en el parrafo anterior, la cual correspondera al mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacion generica correspondiente y la cobertura financiera
minima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL: CLINICA SANTA MARIA
En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clinica Santa Maria, se otorgara cobertura de acuerdo
al copago fijo establecido en el plan de salud, segun se trate de una Urgencia Adulto, Pediatrica o de Maternidad, y
en cada uno de esos casos se distinguirá segun corresponda a una atencion de urgencia simple o compleja.
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1.1 UF Urgencia Adulto 4.4 UF
Urgencia Pediatrica 0.9 UF Urgencia Pediatrica 3.4 UF
Urgencia Maternidad 1.4 UF Urgencia Maternidad 5.1 UF
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cada Afiliado debera informarse respecto del alcance y aplicacion del convenio a las prestaciones no contenidas en esta
seleccion de prestaciones valorizadas.
Dejamos constancia que la cobertura financiera minima que garantiza el plan de salud sera la que resulte mayor entre el
25% de la cobertura general del mismo plan para la prestacion de que se trate y la cobertura que contempla el Arancel
Fonasa, modalidad libre eleccion, nivel 1.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(*) HONORARIOS MATRONA
El valor tope de bonificacion informado en esta Seleccion de Prestaciones Valorizadas, solo se aplicara si las 3 prestaciones de
Matrona se realizan en el mismo evento hospitalario.
HONORARIOS MATRONA PARTO NORMAL - PARTO POR CESAREA
Código 2004010: Honorario Matrona por la atención en preparto (desde ingreso a centro asistencial por trabajo de parto,
ya sea inicial o activo, hasta el periodo expulsivo).
Código 2004011: Honorario de Matrona por atención integral en control y manejo del trabajo de parto (Periodo expulsivo,
Asistencia al pabellon quirurgico en caso de cesarea).
Código 2004012: Honorario Matrona por atención en post parto (Incluye dos controles en puerperio).
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6465.- 100% Sin Tope en Clinica Davila y Clinica Davila - Vespucio en Habitacion Individual Simple.
Adicionalmente, este plan contempla para las mismas prestaciones:
80% Sin Tope en Clinica Santa Maria en Habitacion individual simple.
60% Sin Tope en Clínica Universidad de los Andes y Clinica Meds en Habitacion Individual Simple.
(Solo con Medicos Staff / Solo con Bonos).
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS: Tope máximo ano contrato por beneficiario 1200 UF.
La cobertura preferente se realizara solo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende solo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependera de si existe disponibilidad fisica y tecnica en el establecimiento
indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados,
de acuerdo a lo senalado en el punto 5.1 de las notas explicativas del plan de salud.
Los Honorarios Medicos Quirurgicos de la oferta preferente, seran sin tope, solo con medicos staff del establecimiento, en convenio
con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificara de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccion del plan de
salud, para ese item.
Medico Staff es el medico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Medico
pactado entre dicho prestador y la Isapre.
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6466.- CONSULTA MEDICA, EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA, DERECHO PABELLON AMBULATORIO,
PROCEDIMIENTOS, HONORARIOS MEDICOS QUIRÚRGICOS y KINESIOLOGIA, FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL:
90% Sin Tope en Clinica Davila, Clinica Davila Vespucio, Centros Medicos Red Davila, Integramedica.
70% Sin Tope en Clinica Santa Maria, Centros Medicos Santa Maria.
60% Sin Tope en Clinica Universidad de los Andes, Clinica Meds.
Solo con la presentacion de Bonos, se excluye el Reembolso.
La oferta preferente ambulatoria comprende solo las prestaciones que indica el Arancel B1.
Las prestaciones de Kinesiologia, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, registran un Monto Maximo Usuario/Ano de 6.45 UF.
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La Isapre otorgara cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugia Refractiva, Cirugia
de Presbicia, Cirugia Bariatrica o de Obesidad y Cirugia Metabolica, en caso que sean realizadas al paciente en los
prestadores preferentes senalados en el plan de salud, atencion "solo con bonos". En caso de insuficiencia fisica o
tecnica del prestador para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de nota explicativa
del plan de salud.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgara cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
eleccion respecto de las prestaciones hospitalarias senaladas en el parrafo anterior, la cual correspondera al mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacion generica correspondiente y la cobertura financiera
minima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL: CLINICA SANTA MARIA
En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clinica Santa Maria, se otorgara cobertura de acuerdo
al copago fijo establecido en el plan de salud, segun se trate de una Urgencia Adulto, Pediatrica o de Maternidad, y
en cada uno de esos casos se distinguirá segun corresponda a una atencion de urgencia simple o compleja.
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1.1 UF Urgencia Adulto 4.4 UF
Urgencia Pediatrica 0.9 UF Urgencia Pediatrica 3.4 UF
Urgencia Maternidad 1.4 UF Urgencia Maternidad 5.1 UF
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Cada Afiliado debera informarse respecto del alcance y aplicacion del convenio a las prestaciones no contenidas en esta
seleccion de prestaciones valorizadas.
Dejamos constancia que la cobertura financiera minima que garantiza el plan de salud sera la que resulte mayor entre el
25% de la cobertura general del mismo plan para la prestacion de que se trate y la cobertura que contempla el Arancel
Fonasa, modalidad libre eleccion, nivel 1.
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(*) HONORARIOS MATRONA
El valor tope de bonificacion informado en esta Seleccion de Prestaciones Valorizadas, solo se aplicara si las 3 prestaciones de
Matrona se realizan en el mismo evento hospitalario.
HONORARIOS MATRONA PARTO NORMAL - PARTO POR CESAREA
Código 2004010: Honorario Matrona por la atención en preparto (desde ingreso a centro asistencial por trabajo de parto,
ya sea inicial o activo, hasta el periodo expulsivo).
Código 2004011: Honorario de Matrona por atención integral en control y manejo del trabajo de parto (Periodo expulsivo,
Asistencia al pabellon quirurgico en caso de cesarea).
Código 2004012: Honorario Matrona por atención en post parto (Incluye dos controles en puerperio).
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