MAU1104
MUJER UNICA 04/11
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
lsa pre
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN il. [----------l
a
-
d6
-
de
-
se ha convenitlo el sigui€nte Phn de Salud Complementado enfe lsapr€ Eanm6dica S,A., Institucitn
de Salud Prcvisional, regislrada bajo €l c6digo de operaci6n ntmero 99, repEs€ntada por su cerente General, don Femando Mat0Ews Crdk, Rut N" 8.773.661-K,
ambo8 con domftilio en Sanliagg, A!€nida Apoquindo ND. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la ot|a el aflbdo(a)l
S(a): C6dula do ld€ntidad No:
c{|'espoodere d mayor valor €||be Ia @beftrra g€||ddca deedudyhcobqtura
> Tope GeneralAnual por Beneicia|io UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dental mn d*arcnto en C€ntros en con\€nio con la lsapre (p)
> Cobertura lntemaciooal (q)
__-_rrr]
CALL CENTER
BANINFOR'IIA
600 600 3600
*i-
ll
lr
lrlrlr Ls notas explicativas se encuenfan en las
siguientes pa.linas de este Plan d€ Salud
que se regire por las condiciones generalG aprobadas por la Superinhndencia de Salud:
\l,i
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN il. [----------l
a
-
d6
-
de
-
se ha convenitlo el sigui€nte Phn de Salud Complementado enfe lsapr€ Eanm6dica S,A., Institucitn
de Salud Prcvisional, regislrada bajo €l c6digo de operaci6n ntmero 99, repEs€ntada por su cerente General, don Femando Mat0Ews Crdk, Rut N" 8.773.661-K,
ambo8 con domftilio en Sanliagg, A!€nida Apoquindo ND. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la ot|a el aflbdo(a)l
S(a): C6dula do ld€ntidad No:
c{|'espoodere d mayor valor €||be Ia @beftrra g€||ddca deedudyhcobqtura
> Tope GeneralAnual por Beneicia|io UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dental mn d*arcnto en C€ntros en con\€nio con la lsapre (p)
> Cobertura lntemaciooal (q)
__-_rrr]
CALL CENTER
BANINFOR'IIA
600 600 3600
*i-
ll
lr
lrlrlr Ls notas explicativas se encuenfan en las
siguientes pa.linas de este Plan d€ Salud
que se regire por las condiciones generalG aprobadas por la Superinhndencia de Salud:
\l,i
Para calculer la
equivalencia del
precio en monedg
nacionsl se utilizEre
el valor qrle tenga
ls UF el tiltimo
dia d€l mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remune€ciones del
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.60
1.5{)
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.10
3.20
3.80
3.90
t50
1.80
0.m
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.1n
2.&
2.45
2.55
2.70
3.m
3.80
3_90
4.5{)
0.60
0.50
0.50
0.50
0.9)
0.70
1.00
1.@
t.m
1.30
1.60
2.10
2_70
3.20
3.80
1.50
20 a m6no3 ds 25
25 s msnos d6 30
30 a'n noa do 35
50 a mono. do 55
60 a m€io6 116 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.m
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
4.50
::
EN
IOEiITIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nt t s n{dkstn @n!.Fbl.)
PRESTAC|o|r N'OIAS
consutta M6dica lodias
Ex6msms d€ Laboralorio 4 dias
lmagenologla /r di56
Proc6dinl€nlos Dlagr|6sticos y Terap6ulicos 5 dia3
- Lo3 tiempos !e cuent6n d63de ei di6 siguienle, al dia en que
el paciente solicite 16 prestaci6n.
- En el c6so que un pr€stador no pueda cumplia c.on lo3 tiempos
m6ximos de e6pera, et p6ci6nte 3er6 dorivado a olro pGstador
por la lsapre.
a) LaB prestacign$ hospitalarias son aquellG en qu€ la persona requbre indubitadamente inltaesfuclura hosdtalaria, cuando se prsente alguna do las siguientes
circunstancias:
G hosDit"li.aciOn f,a o*nido por indicackh escila, prscisa y especlfca del medico tratante del paoiente de que s€ trat€ o el Festado( ha facfurado la utilizacbn de,
a lo menos, un dia cama, ctlalquiera sea el tipo de 6ste conlorme el arancel vigent€ en la lsapre
lai cirugi; amburabriar asocladas a un cdiigo de pabelldn 5 o superior tend.en bonificaci6n como cob€rtura hospitahda.
ia cobeilrra hqrpibfaria oe libre eleccion se dtorgarb de acuerdo a ios porcentajes y topes de bonifi@i6n, y montos mbdmos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura Drelerente se r€alizare s6b con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en €l plan de salud.
' La oterta prrloronte hospittlarla comprende s6lo las prcstaciones que indica el plan de salud.
t_e oteda ;referente. tanto ambulatoda iomo hosritalaia, deOendera he si existe disponibilidad llsica y t6cflica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
Jniirio.l,l benefiiiario Oebera comunicarse con la lsape, quien derivara a un prestador, de entre los indicados en la columna Plesladores Derivados
L" -Griura fr*pifufaria Oe ta oferta preferente para di; can; habitaci6n individual simple se aplica hasta elvalor de la habitaciin indivklual simple con bafropivado
Oe minor vator Ob estaUte<lmbnto hogpitalario. En el caso de uso de um habitacion de mayor valor tendra como bonificacion m6.xima la anterior y cuahuier diferencia
Dor el uso de una habitaci6n supedor a la indicada. sere de cargo del b€neficiatio
l& flonorrios Uetico. OuiruEicos de la oferta pfeferenh de lA prestadores de la R€gi6n Metropolitana, serAn 3in toie, s6lo con medicoo stafi del establ€cimiento,
€n con\,/enio con la lsapre y utilizando bonm, en caso confado, se bonificare de aq€rdo a los top€s indicados en la libje elec6i6ndelplan d€ salud, para ese ltem.
Medico Shf es el medico iue tiene relacion conftrtud vigente cln el prestador de la olerta PrEfetente y se acoge al Alancel M6dico paclado entrc dicho pt*tador
y la lsaple.
La oforia prelerente hospitalaria en prestadoros regionales regire sdb en establecimientos hospilalalioc localizado6 fuera deia Region ileltopolitana- Los HonoErio6
lllddicos Quirurgicos de la olerb pr;ferente en prestador€s fegionales se bonificaren segun lo3 top€s indicados en la libre eleccidn del plan de salud.
Las prestacion; d€ b ofeda preierente reGridis a Cllnica Santa Maria son s6lo las que se otorgan en Avd€. Santa Maria.0500, Providencia _
Las prestaciones de la oferta prefeEnte referidas a C€nlro M€dico Cllnic€ Santa [4arla La Dehesa son s6lo las que se otoqan en Avda. La Dehesa 1445, Lo gaF
nechea.
c) En caso de uqencla hocpit laria con o sin riesgo vibl o secuela funcional gra\,/e, para t€ner ec€so a la cobertura preferente debora acudir al presiador indi:ado
' en el Plan de Sialud. En caso de no poder dirDirssal pEstador indicado en la cobortura prefuente, se debera acldir a qJalquier servicio de urgenci€ ydar avbo a la
l6apre, personalmente o por m€dio d6 familiaiu ofo, dentro de las 48 horas siguienles alevento. Si el plazo de 48 horas se cunple un dla sabado, domingo o festivo,
se pronogara dicho dao al db hab siguiente.
paia obte-ner la CoGfun de la Oferta treferente del Plan, ademes de avbo en el plazo antes releddo, el b€neficiario debe ingr$ar efeclivamente al pr€rladot prefe-
rente y en el tipo de habitacion que indica el cuadro de beneficios de la oleda proferonb, fecha a conlar de la dlal tendri acceso a esta cobeftm. Tanlo el b€ndficiado
como-la lgapri estAn faqllbdos para dispone. elfaslado del paciente hospilalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo per ta. En todo caso, la
cobefura en un pr€stador ajeno a la oleda prelerenb ser6 si€mpre por libre elecci6n al igual qu€ los corcspondielt€3 gastoo de f6lado.
d) Se proc€dere a b bonificacion de 106 iledktamoniB y ltatedalos Cllnlcos s6lo en preslacion€s que requi€ran hG talizacidn y_en las pre$bciones asociadas a
' Cidgias Anbulatorias (c6digo de pabell6n 5 o supedoi). Esla cob€rtura se aplica por evento/beneficiario. Se enliende por eventdbeneficiaio una misma hospitali-
zacian cfi independencia del lugar de la misma (establecimionto asbtsncial y/o hosdtalizaci6n dombiliaria). Se ercluyen drcgas a ineodesicas para el babmi€nto
del cencet hs i:uales se bonifiAren en sus porcentaies y topes especificos del cuadro de beneficios del plan compl€mentado de salud. Asimismo, se excluye la
bonificaci6n de m€dicanonios y matedales clinicos para diagn6sticos o tatamientG ambllafiios
e) En el caso d€ los audlfonos, s6lo se contempla cobettura a los mayores d€ 55 affos de ac{€rdo al arancel
0 La Atenci6n Integral de Entermeria conesponde a la atencidn en Centros de Enternerla delAdulto lr4ayor o en el domicilio, efecluada por una Entennera Universitada,
a pacienles mayores de 55 ano6 o pacient€s postBdos, enfennos en condici6n terminal, pacientes oncol6gico6, po(adores de secuelas se!/€ras o paciontos post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiote.apia e incluyo s6lo drogar antinooplSgic$ para el tratamiento dd cancer Se entiende por cido de quimioterapia el periodo
- de thmpo que comprende €l n0mero de di6 empleados en la secuencia de un deteminado tratamiento antin€od&ico.
h) prestaclone€ con Cobgfttra Reduclda indicadas en €l plan, s6lo con cobertura libre €leccidn en Preshcione6 Ho6Fitaladas de Obsteticia, Parto, Embarazo,
Cesarea, Neonatologla, Pediatria, Psiquialrla, Cirugla de Pr€sbkia y Cin€ia Badetdca o de Obesidad.
La cob€rtura rcducida de Ia9 pr6taciones hosdtala.ias de obsteficia, Parto, Embarazo, C€s6rea, Neonalologh, Pediatda, Psiquiatia, Cirugia de Presbicia y Cirugia
Bad6tica o de Obesidad, sera b de mayo{ valor entre el 25% d€ la cobeftrE del plan de salud para la prestaci6n genedca corespondienb y la cobe.iura financiera
rnlnima que establece elkarcel Fonasa modalidad libre elecci6n.
Las preslaciones hospitalarias de Cirugla Refracliva tendr6n cobertura rcducida 6n Like Eleccidn y Ofeda Prcferente, y sed la de mayor valor entre el 50yo de la
cobertun del plan de salud para la prcstacion genedca conespondiente y la cobertura financiera mlnima que establ€ce el Arancsl Fon6a modallrad libre el€cci6n.
Esta prestacidn tendra coberturd preferente s6lo cuando sea efectuada en Clinica Santa Marla, por fl€dicos slafi de este establecimiento.
Se enliende pon
Prestaciones hospitahria de Neonatologlar hasta lo3 28 dlas de vida del beneficiario.
Preslaciones hospitalariG d6 Pediatrlar para benefciarios entre 106 29 di6 de lida hasta los '15 afios del beneficiario.
Preslacioneg hospitaladas de obGteticia comprende: embarazo, ombanzo ec16pico, parto, cesarea, aborto espontaneo, abodo terapdutico y/o cualquier pr€slacion
o atencidn requedda a consecuencia de una complicaci6n de 6sta6.
A este plan no se le aplica la prcporcionalidad d€ cobertura que establece la Ley para embarazo, parb o c€srrea. LG condiciones para cambiars€ de este plan {on
cobertira reducida de embarazo, parto o cesaEa a un plan que contemple mayor cobedura para dichas aterEion€s so ruen por la Circular N" 60 de la Superinten-
dencia de Salud, la cual indica que €l (la) cotizante debera suscdbir una dedaracidn de embarazo on la que seiiale que ella o cuahui€ra beneficiatia del dan, segun
sea el caso, estAn o no cuFando un €mbarazo. La no declaraci6n de un enbarazo en cutlo, hculta a la lsaprc para deiar sin efucto el cambio de plan.
Durante la vigench del presente plan, la lsapre €starl obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizanb l€ solicite, a condiciOn que en la dedaracidn de embarazo
que 6ste (a) iebera susiribir con este solo oleto, se consfne que la iotizante o be0;ficiar6, legtn sea el caso, no se encuentE embar@ada. !
El (la) cod;te tendre derecho a optar, al meiros, enlte bs;iguientes planes de salud: 3
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en prccio con aqu6l qu6 se rcemplaza y que satisfaga la cob€rtura de patto r€quedda, caso en el cual, podran
efecluarse los ajustes que correspondan en relacidn a los restantes benefcios del nuevo plan.
lsapr-di [n u rr ri-l (-.l i c r
equivalencia del
precio en monedg
nacionsl se utilizEre
el valor qrle tenga
ls UF el tiltimo
dia d€l mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remune€ciones del
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.60
1.5{)
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.10
3.20
3.80
3.90
t50
1.80
0.m
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.1n
2.&
2.45
2.55
2.70
3.m
3.80
3_90
4.5{)
0.60
0.50
0.50
0.50
0.9)
0.70
1.00
1.@
t.m
1.30
1.60
2.10
2_70
3.20
3.80
1.50
20 a m6no3 ds 25
25 s msnos d6 30
30 a'n noa do 35
50 a mono. do 55
60 a m€io6 116 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.m
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
4.50
::
EN
IOEiITIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nt t s n{dkstn @n!.Fbl.)
PRESTAC|o|r N'OIAS
consutta M6dica lodias
Ex6msms d€ Laboralorio 4 dias
lmagenologla /r di56
Proc6dinl€nlos Dlagr|6sticos y Terap6ulicos 5 dia3
- Lo3 tiempos !e cuent6n d63de ei di6 siguienle, al dia en que
el paciente solicite 16 prestaci6n.
- En el c6so que un pr€stador no pueda cumplia c.on lo3 tiempos
m6ximos de e6pera, et p6ci6nte 3er6 dorivado a olro pGstador
por la lsapre.
a) LaB prestacign$ hospitalarias son aquellG en qu€ la persona requbre indubitadamente inltaesfuclura hosdtalaria, cuando se prsente alguna do las siguientes
circunstancias:
G hosDit"li.aciOn f,a o*nido por indicackh escila, prscisa y especlfca del medico tratante del paoiente de que s€ trat€ o el Festado( ha facfurado la utilizacbn de,
a lo menos, un dia cama, ctlalquiera sea el tipo de 6ste conlorme el arancel vigent€ en la lsapre
lai cirugi; amburabriar asocladas a un cdiigo de pabelldn 5 o superior tend.en bonificaci6n como cob€rtura hospitahda.
ia cobeilrra hqrpibfaria oe libre eleccion se dtorgarb de acuerdo a ios porcentajes y topes de bonifi@i6n, y montos mbdmos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura Drelerente se r€alizare s6b con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en €l plan de salud.
' La oterta prrloronte hospittlarla comprende s6lo las prcstaciones que indica el plan de salud.
t_e oteda ;referente. tanto ambulatoda iomo hosritalaia, deOendera he si existe disponibilidad llsica y t6cflica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
Jniirio.l,l benefiiiario Oebera comunicarse con la lsape, quien derivara a un prestador, de entre los indicados en la columna Plesladores Derivados
L" -Griura fr*pifufaria Oe ta oferta preferente para di; can; habitaci6n individual simple se aplica hasta elvalor de la habitaciin indivklual simple con bafropivado
Oe minor vator Ob estaUte<lmbnto hogpitalario. En el caso de uso de um habitacion de mayor valor tendra como bonificacion m6.xima la anterior y cuahuier diferencia
Dor el uso de una habitaci6n supedor a la indicada. sere de cargo del b€neficiatio
l& flonorrios Uetico. OuiruEicos de la oferta pfeferenh de lA prestadores de la R€gi6n Metropolitana, serAn 3in toie, s6lo con medicoo stafi del establ€cimiento,
€n con\,/enio con la lsapre y utilizando bonm, en caso confado, se bonificare de aq€rdo a los top€s indicados en la libje elec6i6ndelplan d€ salud, para ese ltem.
Medico Shf es el medico iue tiene relacion conftrtud vigente cln el prestador de la olerta PrEfetente y se acoge al Alancel M6dico paclado entrc dicho pt*tador
y la lsaple.
La oforia prelerente hospitalaria en prestadoros regionales regire sdb en establecimientos hospilalalioc localizado6 fuera deia Region ileltopolitana- Los HonoErio6
lllddicos Quirurgicos de la olerb pr;ferente en prestador€s fegionales se bonificaren segun lo3 top€s indicados en la libre eleccidn del plan de salud.
Las prestacion; d€ b ofeda preierente reGridis a Cllnica Santa Maria son s6lo las que se otorgan en Avd€. Santa Maria.0500, Providencia _
Las prestaciones de la oferta prefeEnte referidas a C€nlro M€dico Cllnic€ Santa [4arla La Dehesa son s6lo las que se otoqan en Avda. La Dehesa 1445, Lo gaF
nechea.
c) En caso de uqencla hocpit laria con o sin riesgo vibl o secuela funcional gra\,/e, para t€ner ec€so a la cobertura preferente debora acudir al presiador indi:ado
' en el Plan de Sialud. En caso de no poder dirDirssal pEstador indicado en la cobortura prefuente, se debera acldir a qJalquier servicio de urgenci€ ydar avbo a la
l6apre, personalmente o por m€dio d6 familiaiu ofo, dentro de las 48 horas siguienles alevento. Si el plazo de 48 horas se cunple un dla sabado, domingo o festivo,
se pronogara dicho dao al db hab siguiente.
paia obte-ner la CoGfun de la Oferta treferente del Plan, ademes de avbo en el plazo antes releddo, el b€neficiario debe ingr$ar efeclivamente al pr€rladot prefe-
rente y en el tipo de habitacion que indica el cuadro de beneficios de la oleda proferonb, fecha a conlar de la dlal tendri acceso a esta cobeftm. Tanlo el b€ndficiado
como-la lgapri estAn faqllbdos para dispone. elfaslado del paciente hospilalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo per ta. En todo caso, la
cobefura en un pr€stador ajeno a la oleda prelerenb ser6 si€mpre por libre elecci6n al igual qu€ los corcspondielt€3 gastoo de f6lado.
d) Se proc€dere a b bonificacion de 106 iledktamoniB y ltatedalos Cllnlcos s6lo en preslacion€s que requi€ran hG talizacidn y_en las pre$bciones asociadas a
' Cidgias Anbulatorias (c6digo de pabell6n 5 o supedoi). Esla cob€rtura se aplica por evento/beneficiario. Se enliende por eventdbeneficiaio una misma hospitali-
zacian cfi independencia del lugar de la misma (establecimionto asbtsncial y/o hosdtalizaci6n dombiliaria). Se ercluyen drcgas a ineodesicas para el babmi€nto
del cencet hs i:uales se bonifiAren en sus porcentaies y topes especificos del cuadro de beneficios del plan compl€mentado de salud. Asimismo, se excluye la
bonificaci6n de m€dicanonios y matedales clinicos para diagn6sticos o tatamientG ambllafiios
e) En el caso d€ los audlfonos, s6lo se contempla cobettura a los mayores d€ 55 affos de ac{€rdo al arancel
0 La Atenci6n Integral de Entermeria conesponde a la atencidn en Centros de Enternerla delAdulto lr4ayor o en el domicilio, efecluada por una Entennera Universitada,
a pacienles mayores de 55 ano6 o pacient€s postBdos, enfennos en condici6n terminal, pacientes oncol6gico6, po(adores de secuelas se!/€ras o paciontos post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiote.apia e incluyo s6lo drogar antinooplSgic$ para el tratamiento dd cancer Se entiende por cido de quimioterapia el periodo
- de thmpo que comprende €l n0mero de di6 empleados en la secuencia de un deteminado tratamiento antin€od&ico.
h) prestaclone€ con Cobgfttra Reduclda indicadas en €l plan, s6lo con cobertura libre €leccidn en Preshcione6 Ho6Fitaladas de Obsteticia, Parto, Embarazo,
Cesarea, Neonatologla, Pediatria, Psiquialrla, Cirugla de Pr€sbkia y Cin€ia Badetdca o de Obesidad.
La cob€rtura rcducida de Ia9 pr6taciones hosdtala.ias de obsteficia, Parto, Embarazo, C€s6rea, Neonalologh, Pediatda, Psiquiatia, Cirugia de Presbicia y Cirugia
Bad6tica o de Obesidad, sera b de mayo{ valor entre el 25% d€ la cobeftrE del plan de salud para la prestaci6n genedca corespondienb y la cobe.iura financiera
rnlnima que establece elkarcel Fonasa modalidad libre elecci6n.
Las preslaciones hospitalarias de Cirugla Refracliva tendr6n cobertura rcducida 6n Like Eleccidn y Ofeda Prcferente, y sed la de mayor valor entre el 50yo de la
cobertun del plan de salud para la prcstacion genedca conespondiente y la cobertura financiera mlnima que establ€ce el Arancsl Fon6a modallrad libre el€cci6n.
Esta prestacidn tendra coberturd preferente s6lo cuando sea efectuada en Clinica Santa Marla, por fl€dicos slafi de este establecimiento.
Se enliende pon
Prestaciones hospitahria de Neonatologlar hasta lo3 28 dlas de vida del beneficiario.
Preslaciones hospitalariG d6 Pediatrlar para benefciarios entre 106 29 di6 de lida hasta los '15 afios del beneficiario.
Preslacioneg hospitaladas de obGteticia comprende: embarazo, ombanzo ec16pico, parto, cesarea, aborto espontaneo, abodo terapdutico y/o cualquier pr€slacion
o atencidn requedda a consecuencia de una complicaci6n de 6sta6.
A este plan no se le aplica la prcporcionalidad d€ cobertura que establece la Ley para embarazo, parb o c€srrea. LG condiciones para cambiars€ de este plan {on
cobertira reducida de embarazo, parto o cesaEa a un plan que contemple mayor cobedura para dichas aterEion€s so ruen por la Circular N" 60 de la Superinten-
dencia de Salud, la cual indica que €l (la) cotizante debera suscdbir una dedaracidn de embarazo on la que seiiale que ella o cuahui€ra beneficiatia del dan, segun
sea el caso, estAn o no cuFando un €mbarazo. La no declaraci6n de un enbarazo en cutlo, hculta a la lsaprc para deiar sin efucto el cambio de plan.
Durante la vigench del presente plan, la lsapre €starl obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizanb l€ solicite, a condiciOn que en la dedaracidn de embarazo
que 6ste (a) iebera susiribir con este solo oleto, se consfne que la iotizante o be0;ficiar6, legtn sea el caso, no se encuentE embar@ada. !
El (la) cod;te tendre derecho a optar, al meiros, enlte bs;iguientes planes de salud: 3
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en prccio con aqu6l qu6 se rcemplaza y que satisfaga la cob€rtura de patto r€quedda, caso en el cual, podran
efecluarse los ajustes que correspondan en relacidn a los restantes benefcios del nuevo plan.
lsapr-di [n u rr ri-l (-.l i c r
- un Dlan de salud que mantenga 106 b€nefrciog d€l plan que se sustituye y que otoque o aumente la cobeffura de parto, caso en el cual, poddn realizarse los ajusbs
pertinentes en relacion al precio delnuevo plal.
i) Esla bonificacidn regir6 s6lo para tra3lados solicitadG por el m&ico batante y odginados por hospitalizaciorl€s. salvo caso6 d€ uqencia' y su pago debera ser
' il;;;ffi;;"1 ;; io-i p,""i" por ta conraioru mbana ae ra rsrpte. esd mnifmirvr induye y so ertbnde solamenF al paciente'
i) consspondera b bonmcacidn de tos narco3 y criltNlos 6ptk6 s6lo con la presenhcion de la rccsta m6dica r€specliva. Los anteojos pafa presbicia no requi€ren
'' de receta manica ptra los mayores de 40 anos
k) Los medicamentos asociados altratamiento de o6clero3b miltiple remitenle recunente, s6lo bndrin bonificacion de libre eleccidn, conlorme al arancel Fonasa
' modalidad libre el€c€ion y la coberbra 3e otoqara sdb conlra presentaci6n de program€ medEo'
l) Atencidn de Uqencla Ambulaloda on pe3tador prsforcnig inchiyet consuha medica, exemenes de laboratodo' exemen€s de imagonologia' deredlo pabellon,
nr .r.timi.nrm de umencir. r"aicamentos viiieri[fes Je urgoncia'que ,€quiera el benefcjado durdnte esta abflci6n. Esb no se extiende a las prescripciones y
#frjffi.f,jf,io|;t #;;;i;;r"l[ d" ;rgoncialmtubi;ria. iunque tenga rclnktn con ella, h$ qu€ bnlren |as cobeiuras delplan dE salud segtn
H#l#: ffiffiffi ,iiJiori:J"-i:J.d.tiio" ir" uni, en ei pr"srao,i, prete-.ente indicado en el plar de salud o en.el prestador derivado en el caso de
il;Ti,jffd;L:ffiilL;'1ii;;ilili;d;r[166 " ." "".""ir,"n irp.;titititadc de otoear algJnas de las prcstacion€s contempladd en est€ lt€m. si
;i;ft;;d;il;A;ioistinio i fos'anterioro, ra cobertura sere h indicada para Fetaciones ambolato.ias de Libre El€csi6n d€l plan.
mt Los monto3 rnaximo3 Dor usuaridafio son unicos y comprenden las bonifrcaciones de las prestacion€s de que se trate, pol libre elecckh y por la oferta pr€lerente.
' 'il"jil'iio'-illi iiJi^,'ailft;;;i#aa;#;dlri; por aio de v'senda de b€nefrcios. La bonifrc€cktn coneponde a la dilerencia effie el precio de la
i*aiio" *n* "jtpoo oet attiaod. cuanuo ta suma de ds bonncaciorio en un afro sea superior al monb maximo anual, se otoEara b coberlura midma que
;stablece la l6y determinandose de esta foma el nuevo copago d€l afiliado
iiii,ri?-"i-,firi',ii:ii ii" 6"fh;iladd." t;;pren'de-tod"u hs bonifr*cione€ obgada por la lsapre, tanlo por librc €leccion y por oferta p€lercnb, en el
p",ioii i,iu"l oi W"*i" de beneicirs. Alcanzaio esti topo genenl anual, se otoqare b cob€rtura mlnima que establ€ce la ley
nl Cuando se confroura una imufciencia de alguno de los p.eshdores indicados en la ofeda F|f€fefente, 69 decir que se encue. ta impo6itilitado de realizar alguna de
''' iJ-pii]ieifii*1,i" t",n"n parte o" tu oteia p"ferend, et benefrciario o familhr debera sohitar a la lsaprc la doriv4kJn a algun prestador indicado en la columna
preitaOoFc oeilvados, En caso que est irestador corresponda a Vidaintegra, la derivacidn se slectuare a un Mdaintegra de ol|a.comuna, qu€ tEnga en esa
oportunidad la capacidad t6cnirn y fliica ondspondiente. La;tcitud d€ dedva;i6n podr6 |€alizarse en clalquier sucuFal de la lsapr€. La cobetura y top€ d6 boni'
fcaciOn sere b erpEsada en la oleda prelercnte para la pl€sbci6n de que 3€ fate
o) La cobg.tura mlnina del plan ds salud para cada preslacidn no podre ser infedor al 25% de la clbertura del plan pan la prestacion genorica corespondiente y
' ;;;;6ftUi;; *ui"'*Voi ent" tirt" V ta oiedura Nivel l del Arancel Fonasa Libre El€cci6n. En d evento, que la cobedura eslipulada rcsultae infedor a
ta colertu'r,a fonisa anes indi;da, la lsapre;torgara €sb ullima de acu€rdo alarticulo 190 delD€cteb con Fuerza de Ley No 1, d€ 2005, delMinistdrio do salud
p) La ateoci6n dental proced€ra sob Especlo de aquellas alenciones que se otorguen a trav€s de c€ntlw o prcfesionales en convenio con la lsapre fute b€neficio
' ' riq6 por medb de ddqentos acordados entre la lsaplE y dich@ cenlros o profesiondes en convenio
q) La lsapre otorgard cob€rhrra intemacionsl de acu€rdo a los siguientes cdtedoal
'' Ef XtilOo tl foi Unenciario6 det contrab t€ndran derecho a b;nificaci6n por las presbciones obrgadas en el exbaniero. Lacobertura lntsmacional anbulatoria y
hospitalizada dge por 106 porcentajes de bonificei6n, top€s y monbs maximos lslado/alto indicados en la columna Ubre Eleccidn d€l Plan de Salud. Los items qu€
no 6rgan topei eipresados en etia, tendrin un tope dsbon-ificacidn de un 90% dol anncal do Cllnha Santa llaria, con un tope tlnico ytolalon m€dl;anenbs y
mabrj;es dinicos i€ 300 UF anualer. Para rcqu;rir €sta cob€rlura, el afiliado dsb€ra aGnerse a lo indicado €n €l a'ticulo 10 lelra b) de hsCondiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonmcaci6n conespoidiente se pagard sn moneda nacional al cambb oficjal vigente ds h llpneda con que se efect|l6 €l pago, el Ultimo
dia del m€s anbdor a h f€cha de la prestacidn. Con bdo, eibeneficiario debera requerir €l reembobo d€ las prestacion€s mddi6 ptesentando los dodmentos
originates iegalizados lraducidoe at eipaflol, que identifiquen y dehll€n h prestaciones tl6dic6 y 3u vabr c1lya bonificaci6n se solicila y dentro del plazo de 180
di;s conbd; desde la fedra de fac'turaci6n, tanscullito dido phEo la ls€pre no estar6 obligada a obqar benefcio dguno
r) Todos los modicamenbs, rnat€rial€s cllnicos e insumos, incluidas la9 drogas antineopbsicas y 106 m€dicanEnto6.p€ra Ellratamiento de la esclerosis multiple, se
' bonifrcaran lnicaments en la medida que €9ton rcgislrados por el Instituto de Salud Ptbli€ (l.S.P) con fineg curalivos (por lo que se exc€pt0an, en consecuencia,
los nedicamentos con fin€s de investigaci6n y expedm€ntacion).
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catalogo valorizado de preslaciones se reajustare el pdnero de Abril de cada ano h6ta en un 100% de la vadaci6n experinentada por el Indice de Precios
delConsumidor (lPt)ente el 10 de Enero y 31 de Dici€mble delaio ant€dor, con un minimo de 1%de la r€ferida vatiacion. Para elcaso que d€€apaBzca o reemdace
dicho Indice, se sustituira por el que la autoddad competente dbponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n d€ uryencia y Traslado; Inco.poradas en letas c), l) y l) de 16 Notas Explicatjvas del plan de salud, preced€nles.
T6rmtno o liodificaci6n del Convenio: El €nnino del convenio ente la lsap{€ y alguno d€ lo3 pr€8tadoreg prefetentes o clalquier modificacidn qug 63to3 le inboduz-
can no af€ctar6 la ofeda preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que conespooda al cotizanb.
T6mino do la Exlstsncia Lggal del Prcctador u Oboo: Si durante la vigencia de este plan terminas€ la existencia l€oal de alguno o alguno€ de los prostador$ prefe
rcntes o expedmentarc una p€rdida tolal o parcjal y pErman8nte de su inlra€slruclura o una paralizaci6n pe.manente de sus aclividad€s, la bapre comunicara po. escrito
dbho eve.to a cada uno de los cotizanbs, junto con la o las alt€mativas de danes que dispone pala €1b6, o el o los nuevos prestado.es ptelerentes, si procediero.
odncacl6n do Cor*rato: En caso de qu6 ElAfiliado modifique su domicilio ac.editando de que dbho camtio difqtlta significativamente el acc€so d€ los bflefciados
al pr€stador individualizado en €{ plan, o si se ppduce una falta de ololgamiento de la atenci6n de salud al cotizanb o beneficiado que 3€ ha cendo a los prccedimien-
tos de acc€so y derivaci6n defnidos, la lsapre deb€re ofiocer un nuevo plan si 6ste es requeddo pof d afliado fundam€ntendose en algunas de €stas circustancias.
Dicha oferta debera conbmplar, como mlnimo, un plan de salud enlrc los en comercializai6n, que tenga el pr€cio que mes s€ aiuste al monto de la colizacidn legal que
conesponda a b remuneraci6n del afliado al momonto de modificars€ elconbato.
S€gunda Opinl6o ddlca: Esta se podle obbner con oto profesional del mbmo pr$tador prclercnte, un Fof€€ional d6 oto prestador pr€feBnte y, 8i no hubiera un
pr€stador preferente dbtnto, con un prohsional del o 106 presladoGs derivados.
NORIf,AS DE BONIFICACIoN
Oden I6dica: Toda prestacidn ambulatoria, excepto la consufta mddica y los anteojos para presticia para mayores de 40 aios, requedra bnto para obtener el reonF
bolso como la ordsn de at6nci6n, acompaffar la indicaci6n .n&ica que lo odgind con su cor9spondiente diagn6stico o hip6t€sb diagndstico.
La cobertura dEl dan se debmina sobre el valor factura o boleta, adicando el porc€ntaF o el tope de bonificaci6n, cuando conesponda. LG bpes de bonificacion 3€
expresan en Unidades de Fomento o 'UF o en \€ces arancel. Los topes en UF indicados en las cglumnas Top€s de Bonjficaci6n y Montos l\&{mos UsuaaitAio, se
Fkma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsr.!t)f'{,,' 13 .} !1 r1r 6., i c :".
pertinentes en relacion al precio delnuevo plal.
i) Esla bonificacidn regir6 s6lo para tra3lados solicitadG por el m&ico batante y odginados por hospitalizaciorl€s. salvo caso6 d€ uqencia' y su pago debera ser
' il;;;ffi;;"1 ;; io-i p,""i" por ta conraioru mbana ae ra rsrpte. esd mnifmirvr induye y so ertbnde solamenF al paciente'
i) consspondera b bonmcacidn de tos narco3 y criltNlos 6ptk6 s6lo con la presenhcion de la rccsta m6dica r€specliva. Los anteojos pafa presbicia no requi€ren
'' de receta manica ptra los mayores de 40 anos
k) Los medicamentos asociados altratamiento de o6clero3b miltiple remitenle recunente, s6lo bndrin bonificacion de libre eleccidn, conlorme al arancel Fonasa
' modalidad libre el€c€ion y la coberbra 3e otoqara sdb conlra presentaci6n de program€ medEo'
l) Atencidn de Uqencla Ambulaloda on pe3tador prsforcnig inchiyet consuha medica, exemenes de laboratodo' exemen€s de imagonologia' deredlo pabellon,
nr .r.timi.nrm de umencir. r"aicamentos viiieri[fes Je urgoncia'que ,€quiera el benefcjado durdnte esta abflci6n. Esb no se extiende a las prescripciones y
#frjffi.f,jf,io|;t #;;;i;;r"l[ d" ;rgoncialmtubi;ria. iunque tenga rclnktn con ella, h$ qu€ bnlren |as cobeiuras delplan dE salud segtn
H#l#: ffiffiffi ,iiJiori:J"-i:J.d.tiio" ir" uni, en ei pr"srao,i, prete-.ente indicado en el plar de salud o en.el prestador derivado en el caso de
il;Ti,jffd;L:ffiilL;'1ii;;ilili;d;r[166 " ." "".""ir,"n irp.;titititadc de otoear algJnas de las prcstacion€s contempladd en est€ lt€m. si
;i;ft;;d;il;A;ioistinio i fos'anterioro, ra cobertura sere h indicada para Fetaciones ambolato.ias de Libre El€csi6n d€l plan.
mt Los monto3 rnaximo3 Dor usuaridafio son unicos y comprenden las bonifrcaciones de las prestacion€s de que se trate, pol libre elecckh y por la oferta pr€lerente.
' 'il"jil'iio'-illi iiJi^,'ailft;;;i#aa;#;dlri; por aio de v'senda de b€nefrcios. La bonifrc€cktn coneponde a la dilerencia effie el precio de la
i*aiio" *n* "jtpoo oet attiaod. cuanuo ta suma de ds bonncaciorio en un afro sea superior al monb maximo anual, se otoEara b coberlura midma que
;stablece la l6y determinandose de esta foma el nuevo copago d€l afiliado
iiii,ri?-"i-,firi',ii:ii ii" 6"fh;iladd." t;;pren'de-tod"u hs bonifr*cione€ obgada por la lsapre, tanlo por librc €leccion y por oferta p€lercnb, en el
p",ioii i,iu"l oi W"*i" de beneicirs. Alcanzaio esti topo genenl anual, se otoqare b cob€rtura mlnima que establ€ce la ley
nl Cuando se confroura una imufciencia de alguno de los p.eshdores indicados en la ofeda F|f€fefente, 69 decir que se encue. ta impo6itilitado de realizar alguna de
''' iJ-pii]ieifii*1,i" t",n"n parte o" tu oteia p"ferend, et benefrciario o familhr debera sohitar a la lsaprc la doriv4kJn a algun prestador indicado en la columna
preitaOoFc oeilvados, En caso que est irestador corresponda a Vidaintegra, la derivacidn se slectuare a un Mdaintegra de ol|a.comuna, qu€ tEnga en esa
oportunidad la capacidad t6cnirn y fliica ondspondiente. La;tcitud d€ dedva;i6n podr6 |€alizarse en clalquier sucuFal de la lsapr€. La cobetura y top€ d6 boni'
fcaciOn sere b erpEsada en la oleda prelercnte para la pl€sbci6n de que 3€ fate
o) La cobg.tura mlnina del plan ds salud para cada preslacidn no podre ser infedor al 25% de la clbertura del plan pan la prestacion genorica corespondiente y
' ;;;;6ftUi;; *ui"'*Voi ent" tirt" V ta oiedura Nivel l del Arancel Fonasa Libre El€cci6n. En d evento, que la cobedura eslipulada rcsultae infedor a
ta colertu'r,a fonisa anes indi;da, la lsapre;torgara €sb ullima de acu€rdo alarticulo 190 delD€cteb con Fuerza de Ley No 1, d€ 2005, delMinistdrio do salud
p) La ateoci6n dental proced€ra sob Especlo de aquellas alenciones que se otorguen a trav€s de c€ntlw o prcfesionales en convenio con la lsapre fute b€neficio
' ' riq6 por medb de ddqentos acordados entre la lsaplE y dich@ cenlros o profesiondes en convenio
q) La lsapre otorgard cob€rhrra intemacionsl de acu€rdo a los siguientes cdtedoal
'' Ef XtilOo tl foi Unenciario6 det contrab t€ndran derecho a b;nificaci6n por las presbciones obrgadas en el exbaniero. Lacobertura lntsmacional anbulatoria y
hospitalizada dge por 106 porcentajes de bonificei6n, top€s y monbs maximos lslado/alto indicados en la columna Ubre Eleccidn d€l Plan de Salud. Los items qu€
no 6rgan topei eipresados en etia, tendrin un tope dsbon-ificacidn de un 90% dol anncal do Cllnha Santa llaria, con un tope tlnico ytolalon m€dl;anenbs y
mabrj;es dinicos i€ 300 UF anualer. Para rcqu;rir €sta cob€rlura, el afiliado dsb€ra aGnerse a lo indicado €n €l a'ticulo 10 lelra b) de hsCondiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonmcaci6n conespoidiente se pagard sn moneda nacional al cambb oficjal vigente ds h llpneda con que se efect|l6 €l pago, el Ultimo
dia del m€s anbdor a h f€cha de la prestacidn. Con bdo, eibeneficiario debera requerir €l reembobo d€ las prestacion€s mddi6 ptesentando los dodmentos
originates iegalizados lraducidoe at eipaflol, que identifiquen y dehll€n h prestaciones tl6dic6 y 3u vabr c1lya bonificaci6n se solicila y dentro del plazo de 180
di;s conbd; desde la fedra de fac'turaci6n, tanscullito dido phEo la ls€pre no estar6 obligada a obqar benefcio dguno
r) Todos los modicamenbs, rnat€rial€s cllnicos e insumos, incluidas la9 drogas antineopbsicas y 106 m€dicanEnto6.p€ra Ellratamiento de la esclerosis multiple, se
' bonifrcaran lnicaments en la medida que €9ton rcgislrados por el Instituto de Salud Ptbli€ (l.S.P) con fineg curalivos (por lo que se exc€pt0an, en consecuencia,
los nedicamentos con fin€s de investigaci6n y expedm€ntacion).
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catalogo valorizado de preslaciones se reajustare el pdnero de Abril de cada ano h6ta en un 100% de la vadaci6n experinentada por el Indice de Precios
delConsumidor (lPt)ente el 10 de Enero y 31 de Dici€mble delaio ant€dor, con un minimo de 1%de la r€ferida vatiacion. Para elcaso que d€€apaBzca o reemdace
dicho Indice, se sustituira por el que la autoddad competente dbponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n d€ uryencia y Traslado; Inco.poradas en letas c), l) y l) de 16 Notas Explicatjvas del plan de salud, preced€nles.
T6rmtno o liodificaci6n del Convenio: El €nnino del convenio ente la lsap{€ y alguno d€ lo3 pr€8tadoreg prefetentes o clalquier modificacidn qug 63to3 le inboduz-
can no af€ctar6 la ofeda preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que conespooda al cotizanb.
T6mino do la Exlstsncia Lggal del Prcctador u Oboo: Si durante la vigencia de este plan terminas€ la existencia l€oal de alguno o alguno€ de los prostador$ prefe
rcntes o expedmentarc una p€rdida tolal o parcjal y pErman8nte de su inlra€slruclura o una paralizaci6n pe.manente de sus aclividad€s, la bapre comunicara po. escrito
dbho eve.to a cada uno de los cotizanbs, junto con la o las alt€mativas de danes que dispone pala €1b6, o el o los nuevos prestado.es ptelerentes, si procediero.
odncacl6n do Cor*rato: En caso de qu6 ElAfiliado modifique su domicilio ac.editando de que dbho camtio difqtlta significativamente el acc€so d€ los bflefciados
al pr€stador individualizado en €{ plan, o si se ppduce una falta de ololgamiento de la atenci6n de salud al cotizanb o beneficiado que 3€ ha cendo a los prccedimien-
tos de acc€so y derivaci6n defnidos, la lsapre deb€re ofiocer un nuevo plan si 6ste es requeddo pof d afliado fundam€ntendose en algunas de €stas circustancias.
Dicha oferta debera conbmplar, como mlnimo, un plan de salud enlrc los en comercializai6n, que tenga el pr€cio que mes s€ aiuste al monto de la colizacidn legal que
conesponda a b remuneraci6n del afliado al momonto de modificars€ elconbato.
S€gunda Opinl6o ddlca: Esta se podle obbner con oto profesional del mbmo pr$tador prclercnte, un Fof€€ional d6 oto prestador pr€feBnte y, 8i no hubiera un
pr€stador preferente dbtnto, con un prohsional del o 106 presladoGs derivados.
NORIf,AS DE BONIFICACIoN
Oden I6dica: Toda prestacidn ambulatoria, excepto la consufta mddica y los anteojos para presticia para mayores de 40 aios, requedra bnto para obtener el reonF
bolso como la ordsn de at6nci6n, acompaffar la indicaci6n .n&ica que lo odgind con su cor9spondiente diagn6stico o hip6t€sb diagndstico.
La cobertura dEl dan se debmina sobre el valor factura o boleta, adicando el porc€ntaF o el tope de bonificaci6n, cuando conesponda. LG bpes de bonificacion 3€
expresan en Unidades de Fomento o 'UF o en \€ces arancel. Los topes en UF indicados en las cglumnas Top€s de Bonjficaci6n y Montos l\&{mos UsuaaitAio, se
Fkma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsr.!t)f'{,,' 13 .} !1 r1r 6., i c :".
SELECCION DE PRESTACIONES VALORJZADAS (Phr :MAUllo4 MUJER UNICA 04/ll)
vdak'r'!i 'l dt J'rlo dt aI I
PIN TCONCOBERTT'RAREDUCIDADEOBSTETRICTA'PARIO'EXBAR'AZO'CES}REA'
PRf, STACIONES HOSPITAINRTAS
D.recho de Ptb.llo{ 6
Honosios Madrcos
Hono6ri@ Mtt on.
A.nci6n Iunediata R6idn N&ido
Neonat6lo*o
PARTO POR CESAR.EA
De@ho de P6b€[tn ?
HoMios M6drcos
HonoEios Mdlom
Atefti6n Inm€dial. R@i€n N&ido
N@dl6loro
ATENDICECToMIA
D.r@ho <ie PlbeUd 7
Horcrarios M6dio3
@LECTATECTOMIA POR VIDENINPAROCOSPIA
D.rccho dc Pd.llon l0
Honotuios M€di@8
HTSTER.ECTOMIA TOTAI
Derecho dc Pab€llon 8
Honorio, M€di@s
AMIGDALECIOMIA
D.rtcho d. Ptb.ll@ 5
Honotrios M€di@s
CIBUG I]{ CAA,DIACA DE COMPI,FJIDAD MAYOR
D.ftcho & Pab€U6n 14
Hondsios M€di@8
EXTIRPACION DE TUMOT YIO QUTSTE ENCIFAIJCO Y DE IIIPOFISIS
D€recho d. Pab€lld 12
Hmolorio3 M€dicot
A u.r.l na,*o
U.T.l. P.diatti.
U-T.1. Non'lolosit
MTDICAMENTOS
Ap€ndic.clomi.
HosDialiei6n Po. N.mmla
MATERIALES CLINICOS
AD€ndiectomia
Hospitaliaid Ps Nctddia
PRESTACIONES AMBUI,ATORIAS
CONSULTAS MET'TCAS
Conlul(a Madtct El6tiv6 o U.sclris
Coilult5 Psiquft rics (A)
EXAMI NES Y PROCEI'IMIDNTOS
Hmosa.!,
Estudio Lipid6 sdsuiieG
Perfil Bioqurmico
Orim cmplelt
Ddsitm€Era Ost
C odiq46stico Conidt.
EstDdio HbtoDotol6cioo Coriot
Explorei6n vittc(mtinal
El@E@srdiosam. Dc R€Poso
E <)@dioF.da Dopplq
C6Eoduod.rc&opi. I lmluy. P.belldn l)
a \ H.m.liilbis Con lNurnot hclui&E
Rodilld4 Bo& rasa o Corta d. Y.so
IMAGENOLOCIA
Rrdio,F.fi. de Tqd
MmoFafi. Bikl.ral
Radiosafis BtE4, Codo, Muft6 o Sinila
Tomolralia Axial Computeizad. d€ C4b!o
Ecotomo,Fafi. Abddniml
EcotomoFrtu Gin@ldca
MEDTCINA FISICA
Ei€rcicic RespidoriG (A)
R€dMci6n Motriz (A)
LIBRE ELECCTON
EONITTCACION TOfE 3
23 46.805
23 120.946
23 50.020
23 14.546
23 4 .58Q
56.086
147.955
50.020
14.546
4.580
263.95r
5 80.060
6t5.A12
\.o52.\24
313.94 4
924 .936
131.952
309.993
r.209.402
3.231,582
923,A2g
1.518.201
196. 28 9
79.629
35 9.8 62
90.0?s
90. 0? 5
T"EoNIfIC
coNvENtos (E)
TOPf,S COPAGO NUM CONV
23
23
23
23
23
(E) 90
(E) 90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
?325
2325
2326
2326
2326
2326
2326
2326
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
23
90
23
23
90
90
(E)
(E)
(E)
(E)
70
70
10
?0
70
70
90
90
90
90 sin
sin
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
90
90
70
?0
?0
'14
?Q
?0
10
70
1A
'10
?0
70
t0
1A
?0
70
7A
70
70
l0
'14
70
?0
?0
70
1A
'10
70
70
?0
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
15.261
15.251
,4.301
8.686
a,725
4,346
2.605
52.181
8.439
!3.229
6.984
7 .168
66.980
54.529
66.980
21 .962
23.993
25.632
10.427
?4-358
30.413
15.64 5
2.986
't - 421
2326
2326
2326
2325
2326
2326
N66 (a) PGbcidn sujeitd sistidt toFosl: Cmtull! P3iqri.trie: 15lf, Frdrtdc R.4ltdio. L 9 W
(B) El rop. d. n.dioMono r mldi.l6 s d.Iqnin d. e&rdo .
M.1di.l6 @oid.r ldiciot lndt u 1op. eu.l.te
(c) Rajsrlbni&d Lc v.lG @lr.npLdc a 6bc.nill. tu.M cdoLdd.l or/od2or l .t r ToF a uF * €jurtlio 3€snn b epddo.l odtno d. $lud
ta.oF 6 !<6 amel * Ej6i.n a Attil, *g',o lo epeinod cott ro dG !.lud
iEl Es@i6@id6 d.l @N@io || dso
vdak'r'!i 'l dt J'rlo dt aI I
PIN TCONCOBERTT'RAREDUCIDADEOBSTETRICTA'PARIO'EXBAR'AZO'CES}REA'
PRf, STACIONES HOSPITAINRTAS
D.recho de Ptb.llo{ 6
Honosios Madrcos
Hono6ri@ Mtt on.
A.nci6n Iunediata R6idn N&ido
Neonat6lo*o
PARTO POR CESAR.EA
De@ho de P6b€[tn ?
HoMios M6drcos
HonoEios Mdlom
Atefti6n Inm€dial. R@i€n N&ido
N@dl6loro
ATENDICECToMIA
D.r@ho <ie PlbeUd 7
Horcrarios M6dio3
@LECTATECTOMIA POR VIDENINPAROCOSPIA
D.rccho dc Pd.llon l0
Honotuios M€di@8
HTSTER.ECTOMIA TOTAI
Derecho dc Pab€llon 8
Honorio, M€di@s
AMIGDALECIOMIA
D.rtcho d. Ptb.ll@ 5
Honotrios M€di@s
CIBUG I]{ CAA,DIACA DE COMPI,FJIDAD MAYOR
D.ftcho & Pab€U6n 14
Hondsios M€di@8
EXTIRPACION DE TUMOT YIO QUTSTE ENCIFAIJCO Y DE IIIPOFISIS
D€recho d. Pab€lld 12
Hmolorio3 M€dicot
A u.r.l na,*o
U.T.l. P.diatti.
U-T.1. Non'lolosit
MTDICAMENTOS
Ap€ndic.clomi.
HosDialiei6n Po. N.mmla
MATERIALES CLINICOS
AD€ndiectomia
Hospitaliaid Ps Nctddia
PRESTACIONES AMBUI,ATORIAS
CONSULTAS MET'TCAS
Conlul(a Madtct El6tiv6 o U.sclris
Coilult5 Psiquft rics (A)
EXAMI NES Y PROCEI'IMIDNTOS
Hmosa.!,
Estudio Lipid6 sdsuiieG
Perfil Bioqurmico
Orim cmplelt
Ddsitm€Era Ost
C odiq46stico Conidt.
EstDdio HbtoDotol6cioo Coriot
Explorei6n vittc(mtinal
El@E@srdiosam. Dc R€Poso
E <)@dioF.da Dopplq
C6Eoduod.rc&opi. I lmluy. P.belldn l)
a \ H.m.liilbis Con lNurnot hclui&E
Rodilld4 Bo& rasa o Corta d. Y.so
IMAGENOLOCIA
Rrdio,F.fi. de Tqd
MmoFafi. Bikl.ral
Radiosafis BtE4, Codo, Muft6 o Sinila
Tomolralia Axial Computeizad. d€ C4b!o
Ecotomo,Fafi. Abddniml
EcotomoFrtu Gin@ldca
MEDTCINA FISICA
Ei€rcicic RespidoriG (A)
R€dMci6n Motriz (A)
LIBRE ELECCTON
EONITTCACION TOfE 3
23 46.805
23 120.946
23 50.020
23 14.546
23 4 .58Q
56.086
147.955
50.020
14.546
4.580
263.95r
5 80.060
6t5.A12
\.o52.\24
313.94 4
924 .936
131.952
309.993
r.209.402
3.231,582
923,A2g
1.518.201
196. 28 9
79.629
35 9.8 62
90.0?s
90. 0? 5
T"EoNIfIC
coNvENtos (E)
TOPf,S COPAGO NUM CONV
23
23
23
23
23
(E) 90
(E) 90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
2325
?325
2325
2326
2326
2326
2326
2326
2326
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
23
90
23
23
90
90
(E)
(E)
(E)
(E)
70
70
10
?0
70
70
90
90
90
90 sin
sin
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
90
90
70
?0
?0
'14
?Q
?0
10
70
1A
'10
?0
70
t0
1A
?0
70
7A
70
70
l0
'14
70
?0
?0
70
1A
'10
70
70
?0
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
15.261
15.251
,4.301
8.686
a,725
4,346
2.605
52.181
8.439
!3.229
6.984
7 .168
66.980
54.529
66.980
21 .962
23.993
25.632
10.427
?4-358
30.413
15.64 5
2.986
't - 421
2326
2326
2326
2325
2326
2326
N66 (a) PGbcidn sujeitd sistidt toFosl: Cmtull! P3iqri.trie: 15lf, Frdrtdc R.4ltdio. L 9 W
(B) El rop. d. n.dioMono r mldi.l6 s d.Iqnin d. e&rdo .
M.1di.l6 @oid.r ldiciot lndt u 1op. eu.l.te
(c) Rajsrlbni&d Lc v.lG @lr.npLdc a 6bc.nill. tu.M cdoLdd.l or/od2or l .t r ToF a uF * €jurtlio 3€snn b epddo.l odtno d. $lud
ta.oF 6 !<6 amel * Ej6i.n a Attil, *g',o lo epeinod cott ro dG !.lud
iEl Es@i6@id6 d.l @N@io || dso