NO043A
COMPAÑIA CONTRACTUAL MINERA CANDELARIA
Puntuación del plan 7,8
Plan no comercializable
Desde
F.U.N. Nº............................ CONTRATO DE SALUD
En _______________________________, a _________________ de _________________________ de ______________ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Ingeniero Comercial, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a);
Sr.(a)________________________________________________________________________________________Cédula de Identidad Nº_____________________________________________________
Domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Artículo Nº1
Disposiciones Generales
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Plan de Salud, Condiciones Generales, Decalaración de Salud, Formulario Unico de
Notificación y Arancel o nomina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados, con excepción del Arancel, deben ser firmados por las partes.
Artículo Nº2
PLAN DE SALUD
PLAN GRUPAL ISAPRE BANMEDICA
Tipo de Plan : Grupal
Código Plan : NO043A
A. CONDICIONES GRUPALES :
Empresa : COMPAÑÍA MINERA CANDELARIA
Región Autorizada : Nacional
Rentas Desde : (HOMBRE CERO CARGAS)
Rentas Hasta :
Montos
Máximos
Montos
Máximos Prestadores
% de
Bonificación Tope de Bonificación Usuario/ Año (l) % de Bonificación Tope de
Bonificación
Usuario/
Año (l) Derivados (m)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora Clínica Indisa
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario Sin Tope Sin Tope Sin Tope (Habitación Individual
Día Cama Transitorio u Observación Simple)
Exámenes de Laboratorio 100%
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Medicamentos (d) (q)
Materiales Clínicos (d) (q)
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos 20 veces AB4
Prótesis y Ortesis Hospitalaria 45,00 UF 90,00 UF 90,00 UF
Consulta Médica Hospitalaria 2,88 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Medica 2,40 UF
Exámenes de Laboratorio 5,30 veces AB4
Imagenología 6,60 veces AB4
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos 7,50 veces AB4
Derecho Pabellón Ambulatorio 8,80 veces AB4
Fonoaudiología 5,30 veces AB4 7,50 UF
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia 5,30 veces AB4 13,50 UF
Atención Integral de Nutricionista y Enfermería (f) 2,20 veces AB4 4,00 UF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 2,40 UF 7,50 UF
Prestaciones Dentales (PAD) ( r) 40% 1,00 veces AB4 2,00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (h)
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto,
Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría,
Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o
o de Obesidad
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía refractiva
OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i) 1,80 veces AB4 Sin Tope
Marcos y Cristales Ópticos (j) 1,60 UF 1,60 UF
Prótesis y Órtesis Ambulatorias (e) 1,80 veces AB4 12,00 UF
Medicamentos Tratamiento Escleorosis Multiple (k) (q) 16 UF 190 UF
Cobertura Internacional (p) Según bonificación y topes de libre elección del plan.
Atención Dental (o) Atención dental con descuento en centros en Convenio con la Isapre
Atenciones de Urgencia (s) 80% de cobertura con topes de libre elección en prestaciones ambulatorias
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5,000 (l)
COBERTURA PREFERENTE (b)
100%
Habitación Individual Simple en:
Solo con Médicos Staff
90%
Sin Tope
Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cancer
(g) (q) 100% Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION (a)
50% de la Cobertura Genérica
90% Sólo Libre Elección
Plan con cobertura reducida en Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
25% de la Cobertura Genérica Sin Tope
Sólo Libre Elección
Clínica Santa María
En _______________________________, a _________________ de _________________________ de ______________ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Ingeniero Comercial, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a);
Sr.(a)________________________________________________________________________________________Cédula de Identidad Nº_____________________________________________________
Domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Artículo Nº1
Disposiciones Generales
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Plan de Salud, Condiciones Generales, Decalaración de Salud, Formulario Unico de
Notificación y Arancel o nomina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados, con excepción del Arancel, deben ser firmados por las partes.
Artículo Nº2
PLAN DE SALUD
PLAN GRUPAL ISAPRE BANMEDICA
Tipo de Plan : Grupal
Código Plan : NO043A
A. CONDICIONES GRUPALES :
Empresa : COMPAÑÍA MINERA CANDELARIA
Región Autorizada : Nacional
Rentas Desde : (HOMBRE CERO CARGAS)
Rentas Hasta :
Montos
Máximos
Montos
Máximos Prestadores
% de
Bonificación Tope de Bonificación Usuario/ Año (l) % de Bonificación Tope de
Bonificación
Usuario/
Año (l) Derivados (m)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora Clínica Indisa
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario Sin Tope Sin Tope Sin Tope (Habitación Individual
Día Cama Transitorio u Observación Simple)
Exámenes de Laboratorio 100%
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Medicamentos (d) (q)
Materiales Clínicos (d) (q)
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos 20 veces AB4
Prótesis y Ortesis Hospitalaria 45,00 UF 90,00 UF 90,00 UF
Consulta Médica Hospitalaria 2,88 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Medica 2,40 UF
Exámenes de Laboratorio 5,30 veces AB4
Imagenología 6,60 veces AB4
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos 7,50 veces AB4
Derecho Pabellón Ambulatorio 8,80 veces AB4
Fonoaudiología 5,30 veces AB4 7,50 UF
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia 5,30 veces AB4 13,50 UF
Atención Integral de Nutricionista y Enfermería (f) 2,20 veces AB4 4,00 UF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 2,40 UF 7,50 UF
Prestaciones Dentales (PAD) ( r) 40% 1,00 veces AB4 2,00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (h)
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto,
Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría,
Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o
o de Obesidad
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía refractiva
OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i) 1,80 veces AB4 Sin Tope
Marcos y Cristales Ópticos (j) 1,60 UF 1,60 UF
Prótesis y Órtesis Ambulatorias (e) 1,80 veces AB4 12,00 UF
Medicamentos Tratamiento Escleorosis Multiple (k) (q) 16 UF 190 UF
Cobertura Internacional (p) Según bonificación y topes de libre elección del plan.
Atención Dental (o) Atención dental con descuento en centros en Convenio con la Isapre
Atenciones de Urgencia (s) 80% de cobertura con topes de libre elección en prestaciones ambulatorias
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5,000 (l)
COBERTURA PREFERENTE (b)
100%
Habitación Individual Simple en:
Solo con Médicos Staff
90%
Sin Tope
Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cancer
(g) (q) 100% Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION (a)
50% de la Cobertura Genérica
90% Sólo Libre Elección
Plan con cobertura reducida en Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
25% de la Cobertura Genérica Sin Tope
Sólo Libre Elección
Clínica Santa María
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo
de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la
Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario.
En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado
entre dicho prestador y la Isapre
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al
prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo
de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de
beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior).
Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domicilaria).
Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán con sus porcentajes y topes específicos de cuadros de beneficios del plan complementario de salud, Asimismo, se excluye la
bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días empleados
en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía Refractiva,
Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la de mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones de Cirugía Refractiva, será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspodiente y la cobertura financiera mínima
que establece el Arancel Fonasa modalidada libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Obstetricia comprende: embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre está obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos, entre los siguientes planes de salud.
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustesque correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría
médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo
contra presentación de programa médico.
l) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente.
El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las
bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzando este tope
general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente,
el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de
bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1
del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y
dichos centros o profesionales en convenio. Se excluye de estos descuentos, los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD)
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes
y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ellas, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope
único y total en medicamentos y materiales clínicos materiales clínicos de 300 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato
de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de prestación. Con todo, en beneficiario deberá
requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del
plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
q) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por
el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
r) Los pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones dentales sólo tendrán bonificación en modalidad de libre elección, sujeto a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa
modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses, 29 días.
s) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo
de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la
Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario.
En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado
entre dicho prestador y la Isapre
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al
prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo
de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de
beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior).
Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domicilaria).
Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán con sus porcentajes y topes específicos de cuadros de beneficios del plan complementario de salud, Asimismo, se excluye la
bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días empleados
en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía Refractiva,
Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la de mayor valor
entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones de Cirugía Refractiva, será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspodiente y la cobertura financiera mínima
que establece el Arancel Fonasa modalidada libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Obstetricia comprende: embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre está obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos, entre los siguientes planes de salud.
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustesque correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría
médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo
contra presentación de programa médico.
l) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente.
El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las
bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzando este tope
general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente,
el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de
bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
n) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1
del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud.
o) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y
dichos centros o profesionales en convenio. Se excluye de estos descuentos, los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD)
p) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes
y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ellas, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope
único y total en medicamentos y materiales clínicos materiales clínicos de 300 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato
de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de prestación. Con todo, en beneficiario deberá
requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del
plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
q) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por
el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
r) Los pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones dentales sólo tendrán bonificación en modalidad de libre elección, sujeto a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa
modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses, 29 días.
s) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c) e i) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador,
hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o esperimentare una pérdida total o parcial y permanente
de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los
nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una
falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los
prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los
beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito
donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación
médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonifi cación se expresan en Unidades de Fomento "UF" o en veces arancel.
Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que
para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL.
CONDICIONES GRUPALES
1. Los beneficios grupales ofrecidos en este plan regirán mientras se cumplan las siguientes condiciones grupales copulativas :
- Vigencia del convenio colectivo del plan grupal con Empresa, Sindicato, grupo de trabajadores , etc.
- Número de afiliados al Plan mayor o igual a : 246
- Relación promedio carga/afiliado del plan menor o igual a : 2,93
- Promedio de cotizaciones mensuales por afiliado del plan mayor o igual a : 6,33 U.F.
: 85%
[ La siniestralidad es el porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud + Subsidios + Ges + Caec) y los ingresos percibidos por cotizaciones,
descontando los excesos de cotización e IVA calculados.]
2. Banmédica revisará a partir del cuarto mes de vigencia del plan el cumplimiento de las condiciones grupales anteriores. En el evento que cualquiera de éstas no se cumpliere, la Isapre podrá rechazar o condicionar unilateralmente
el ingreso de afiliados a este Plan Grupal.
CONDICIONES INDIVIDUALES
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Cumplimiento de condiciones individuales del afiliado y sus beneficiarios indicadas en el punto A precedente, en lo relativo a región autorizada, empleador autorizado y condiciones de ingreso al Plan Grupal.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta al cese de los beneficios grupales, afreciéndole a lo menos, un plan
de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plazo de que dispone para aceptar el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual
o desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación por correo, o de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará
que el silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que mas se ajusta a su cotización legal para salud.
F. MANDATO DE REPRESENTACION ANTE LA ISAPRE.
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Encargado de la Compañía Minera Candelaria, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de
salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los documentos pertinentes.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afiliado
- Porcentaje de Siniestralidad del Plan en los últimos 12 meses inferior a
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c) e i) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador,
hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o esperimentare una pérdida total o parcial y permanente
de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los
nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una
falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los
prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los
beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito
donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación
médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonifi cación se expresan en Unidades de Fomento "UF" o en veces arancel.
Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que
para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL.
CONDICIONES GRUPALES
1. Los beneficios grupales ofrecidos en este plan regirán mientras se cumplan las siguientes condiciones grupales copulativas :
- Vigencia del convenio colectivo del plan grupal con Empresa, Sindicato, grupo de trabajadores , etc.
- Número de afiliados al Plan mayor o igual a : 246
- Relación promedio carga/afiliado del plan menor o igual a : 2,93
- Promedio de cotizaciones mensuales por afiliado del plan mayor o igual a : 6,33 U.F.
: 85%
[ La siniestralidad es el porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud + Subsidios + Ges + Caec) y los ingresos percibidos por cotizaciones,
descontando los excesos de cotización e IVA calculados.]
2. Banmédica revisará a partir del cuarto mes de vigencia del plan el cumplimiento de las condiciones grupales anteriores. En el evento que cualquiera de éstas no se cumpliere, la Isapre podrá rechazar o condicionar unilateralmente
el ingreso de afiliados a este Plan Grupal.
CONDICIONES INDIVIDUALES
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Cumplimiento de condiciones individuales del afiliado y sus beneficiarios indicadas en el punto A precedente, en lo relativo a región autorizada, empleador autorizado y condiciones de ingreso al Plan Grupal.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta al cese de los beneficios grupales, afreciéndole a lo menos, un plan
de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plazo de que dispone para aceptar el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual
o desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación por correo, o de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará
que el silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que mas se ajusta a su cotización legal para salud.
F. MANDATO DE REPRESENTACION ANTE LA ISAPRE.
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Encargado de la Compañía Minera Candelaria, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de
salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los documentos pertinentes.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afiliado
- Porcentaje de Siniestralidad del Plan en los últimos 12 meses inferior a