NR2ANAU5
REGIONAL ANTOFAGASTA 5N
Puntuación del plan 3,2
Plan no comercializable
www.banmedica.cl
NR2ANA/09
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea OroLínea Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (n)
Cobertura Internacional (p)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRíA
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
8 UF
80%
80%
100%
100%
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
Atención Dental (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA URGENCIA (e)
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (j)
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
6,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
3,00 veces AB1
8,00 veces AB1
3,00 veces AB1
60 UF
30 UF
7,50 veces AB1
18 UF
0,72 UF
0,6 UF
0,72 UF
1,40 veces AB1
1,60 veces AB1
5,30 veces AB1
2,00 veces AB1
1,80 veces AB1
1,80 veces AB1
2,30 veces AB1
0,6 UF
1,50 veces AB1
0,9 UF
1,50 veces AB1
2,00 veces AB1
Con Prestadores en Convenio
25% de la Cobertura Genérica
7,50 veces AB1100%
100% Sin Tope (m)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Sin Tope
60 UF
Sin Tope
100% Sin Tope (l)
Clínica Antofagasta
REGIONAL ANTOFAGASTA 5N
NR2ANAU5-
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
1,3 UF
0,9 UF
12 UF
190 UF
80 UF
Sin Tope
Sin Tope
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
60 UF
Sin Tope
36 UF
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% TopeTope %
NR2ANA/09
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea OroLínea Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (n)
Cobertura Internacional (p)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRíA
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
8 UF
80%
80%
100%
100%
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
Atención Dental (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA URGENCIA (e)
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (j)
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
6,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
3,00 veces AB1
8,00 veces AB1
3,00 veces AB1
60 UF
30 UF
7,50 veces AB1
18 UF
0,72 UF
0,6 UF
0,72 UF
1,40 veces AB1
1,60 veces AB1
5,30 veces AB1
2,00 veces AB1
1,80 veces AB1
1,80 veces AB1
2,30 veces AB1
0,6 UF
1,50 veces AB1
0,9 UF
1,50 veces AB1
2,00 veces AB1
Con Prestadores en Convenio
25% de la Cobertura Genérica
7,50 veces AB1100%
100% Sin Tope (m)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Sin Tope
60 UF
Sin Tope
100% Sin Tope (l)
Clínica Antofagasta
REGIONAL ANTOFAGASTA 5N
NR2ANAU5-
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
1,3 UF
0,9 UF
12 UF
190 UF
80 UF
Sin Tope
Sin Tope
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
60 UF
Sin Tope
36 UF
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% TopeTope %
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
I s a p r e B a n m é d i c a
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NR2ANA/09
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el
caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b) y g) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que
éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores
preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la
Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos
prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de
los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario
que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización,
que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si
no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al
Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra h) de las presentes Notas
Explicativas, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente
diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes
de bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año,
se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NR2ANA/09
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el
caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b) y g) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que
éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores
preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la
Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos
prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de
los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario
que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización,
que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si
no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al
Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra h) de las presentes Notas
Explicativas, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente
diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes
de bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año,
se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.