RAU1156
TOTAL ORO REGIONAL 56/11
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
B?rlimeoica PLAN DE SALUD COi,|PLEMENTARIO
rul H'[------------__-]
En . a _ de _ de _ se ha convenido el sigui€nte Plan de Salud Complemenhrio ertre lsapre Banmddica S A ' Inst'tucidn
Je Grua prersi""aL",s'*ar, ,eg'srraaa b4o el cidigo d-eoperaci6n numero 99, representada por su Gerenle General, don Femando Matheus Cadiz' Rut N" 8 773 661-K,
am6oo con Oomicilio en 6antago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por Ia otra el afiliado{a)l
Cedula de ldentirad Nol
Domicilado
que se regira por las condbiones generales aprobada por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del plan de sdud para cada prestacidn, conespond€re al mayor vdor €ntre la cobertrra generica dsl plan de salud y la coberfura minima Fonaca {n)
nt--------
! calu cexren
! eaNrHronmn
I eoo soo aooo
> Tope GeneralAnualpor Benefciado UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental con descuento en Cefllros en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura lntemacional (p)
L6 notas explicativas se encuentan en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
rul H'[------------__-]
En . a _ de _ de _ se ha convenido el sigui€nte Plan de Salud Complemenhrio ertre lsapre Banmddica S A ' Inst'tucidn
Je Grua prersi""aL",s'*ar, ,eg'srraaa b4o el cidigo d-eoperaci6n numero 99, representada por su Gerenle General, don Femando Matheus Cadiz' Rut N" 8 773 661-K,
am6oo con Oomicilio en 6antago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por Ia otra el afiliado{a)l
Cedula de ldentirad Nol
Domicilado
que se regira por las condbiones generales aprobada por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del plan de sdud para cada prestacidn, conespond€re al mayor vdor €ntre la cobertrra generica dsl plan de salud y la coberfura minima Fonaca {n)
nt--------
! calu cexren
! eaNrHronmn
I eoo soo aooo
> Tope GeneralAnualpor Benefciado UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental con descuento en Cefllros en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura lntemacional (p)
L6 notas explicativas se encuentan en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
P€ra calcular la
equival€ncia del
p€cio €n moneda
nacional s€ utilizad
elvalor que lenga
la LJF eltltimo
dia d€l mes €n
que se pagarcn o
pagarce las
remuneraciones dgl
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
150
1.80
060
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
160
1.80
1.85
210
2.70
3.20
3.80
3.90
4 5t)
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
210
2.10
3.20
3.80
4.50
180
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.N
2.&
2.45
255
2.10
320
3.80
3.90
450
20 a monos do 25
25 a msnos ds 30
30 a msnos do 35
60 a mnos ds 65
#ffi
ffiffi
DENNFGADOS EN LA COBERTURA
(mr.ntrE. $. m6diemnL.6$jabl.)
PRESTACi6i N'DIAS
consutta M6dtca 10 dla€
Exam6nss de Laboratoio 4 dias
lmagenologia 'dies
Procadimi€ntos Dlasn6stlcos y TeraP6uticos 5 dias
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguienl€, al dia en que
€l paciEnt€ solicrt€ la pr€staci6n.
- En el csso qu€ un p€stador no pu€da cumplir con los liempos
mexrmos d€ eipera. el paci€nte ser6 dedvado a olro preslador
por la lsapre.
a) Las prestaciones hGpitaladas son aquellas en que la persona requiere indubitadamente inlraestructura h6pitalada, cuando se presente alguna de las siguientes
circunslanciasi
La hosDil,alizacion ha ocurido pof indicaciOn escrita, precisa y especlica del medico tatante del paciente de que se trate o el prestador ha lacturado la ulilizaci6n de.
a b m;nos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 6ste confonne el arancel vigente enla lsapre'
i". lirolu! irOrraori"" asociadas a un c6digo de pabell6n 5 o superior tendren bonificacidn como cobertun hospitalaia
i;;;'i;;il;iffi; d" fil" "r*.ion r" oiorguri oe acuerdo a ios porcentajes y topes de bonific€ci6n, y montos miximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La mberfu€ Drelerenle se realizad s6lo con presentacton de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud
" ;;;il;;i;l; hoipiuf",i" *.pr"nb" tOto tas prestaciones que indica el plan de salud. La ofeda prelerente dependere de si existe disponibilidad fisica
viecnica e'n ot estaOtecimiinto indicado in el fdn, en caso contrario, dt beneficiario debertl comunicarse con la lsapre, quien detivar6 a un prestador, de enlrc los
indicados en la columna Pr€stadores Derivaoos.
liiooeriuii frospitafaria Oe ta oferta preterente para dta cama habitacidn individual simple se aplica hatta el valor delaiabitari6nindividual :imple con baffopivado
Ae menor vator Oi:f estaUtecimiento hospitalario. Ln el caso de uso de una habitaci6n de mayor valor tendre como bonificacion m6rima la antedor y cualquier diferencia
Dor el uso de una habihci6n supedor a Ia indicada, sera d€ caruo del beneficiario
iil ii"ii"ti* weU""i O"irwiios oe ta oterta pietercnte, sei6n sin tope, s6lo con m6dicos stalf del etablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conlrarb, se bonilicar6ie acuerdo a los topes indicados en la libre eleccion del plan de salud, para ese ltem -
iieOi* S-tuf * "i reti* que tiene felacidn conlractual vigsnte con el prestador de la Oferta Prefercnte y se acogo al Arancel lvedico pac{ado enlre dicho prestador
y la lsapre.
Gi pre'itaciones Oe ta oteda prefer€nte refeddas a Clinica Santa Maria son s6lo las que se otoQan en Avda. Santa lllaria 0500, Providencia
c) En caso de uroencia hospltalaria con o sin riesgo vilal o secuela funcional grave, para lener ac@so a la cobedura preferente debere acudir al prestador indicado
-'"nuiif"no"SlfuO.encaiodenopoderdirigirsdalprestadorindicadoenla;oberturaFeferente,sedeber6acudkacualquiersgruiciodeuQenciayd aviso a la
isapre, person.almente o por medio tie familiaiu otro, dentro de las 48 horas giguientes ai€vento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sibado, domingo o festivo,
se prorogard dicho plazo aldh hab siguiente.
iaia oOlelier ta Codrtura de la Oferta ireferente delPlan, adem6s de aviso en elplazo antes referido, elbenefciado debe ingresar efectivam€nte al prestadorprefe-
"ni" i "n "f
tipo U" t'"Oit"ci6n que indica el cuadro de b€neficios de la ofeda pre{erente, fecha a contar de la cual tendra acceso a esta cobertura. Tanto el benefrciado
comoia lsapri esUn lacultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al p@stador prelerente cuando su estado de salud.b permita En kldo caso, la
cobertura ei un prestador ajeno i la oferia prelerente sed siempc por libre elecci6n al igual que los corespondientes gastos de baslado.
d) Se proceder6 a la bonificaci6n de los iledic.mentos y lilatarialoi Clinicos s6lo en preslaciones q0e requieran hospitalizaci6n y en-las prestaciones asociad6 a
'CirugiasAmbulato as (c6dbo de pabelldn 5 o supedori. Esta cobertura se aplica por evento/benefciario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospjtaliza-
;ion;on indep€ndenci; del iugar tie ta misma, esio es ;stablecimiento asistencial seguido de hospilalizacidn domiciliaria o vicevErsa. Excluye drogas antineopbsicas
para el batamiento del cence;las cuales se bonifrcar6n en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de benefcios del plan complementario de salud. Asimismo,
;e excluye la bonificacidn de medicamentos y matedales clinicos para diagndslicos o tratamientos ambulatodos.
e) prestaciones con Cobertula Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Psiquiabla, Cirugla Refractiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Badatrica o de Obesdad.
La c;bertura reducid; de la; prestaciones hospitalaiar de Psiquiatrla, Cirugia de Presbicia y Cirugia Bariatdca o de Obesidad, sera b de mayor valor ento el 25% de
la cobedura del plan de salud para la prestaciOn generica conespondiente t la cobertura inanciera minima que establec€ el Anncel Fonasa modalidad libre eleccidn.
La cobertura reducida de las prostaciones hospitalarias de Cirugla Refracliva, sere h de mayor valor enfe el50yode la cobedura del plan de salud para la prestacion
generica conespondiente y la cobertura fnanciera minima que eslablece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn
0 La cobertura de consulta de urgencia dge s6lo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario h6bil e inhabil
q) Eltope se aplica por ciclo de quimiotorapia e incluyes6lo drcgas antineopl,sicas para eltratamiento delcancer Se entiende por ciclo de quimioterapia elperiodo
- de tiimpo que comprende el numero de dias empleadoo en la secuencia de un determinado tratamiento antineopHsico.
h) Esta bonifrcacion regira sdb para tiasladog originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paci€nte y debed ser solicitado por el m€dico tratante, salvo
casos de urgencia, ysu pago autorizado siemFe porcontraloria mddica de la lsapre
i) Corespondera b bonificacidn de los maacos y cristatG 6pticos sdlo con la presentacidn de la receta medica respecliva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m6dica para los mayores de 40 affos.
j) En el caso de los audtionos, sdlo se contempla cobefura a los mayores de 55 aflos de acuerdo al arancel
k) Los medicamentos asociados al lratamlento d9 egclerosis mtltlple remitente re@rente, s6lo tendran bonifcaci6n do libre eleccion, conforme al arancel Fonasa
modalktad libre eleccidn y la coberfura se oto€ara sdb contra presenlaci6n de programa medico
l) Los montos mdrlmos por usuado/ano son unicos y comprenden las bonmc.ciones de las prestaciones, de que se lrate, por libre elecci6n y por la oferta prelerente.
' El valor indicado rige pan cada ben€fciario por ano de vigencia de beneficios. La bonilicacion conesponde a la diferencia entre el precio de la prestacion menos
elcopago del afiliaao. Cuando Ia suma de las bonifcacionas en un affo sea supedor al monto maximo anual, se otorgar6 la cobertura minima que establece la ley,
detemin6ndose de esta fotma slnuevo copago delafiliado.
El top€ general anual por benefrciario es tnico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tanto por libre eleccion y por ofeda prcterente, en el
pedodo ;nual de vigencja de benefcios. Alcanzado este tope general anual, se otorgard la cobedura minima que establece la ley.
m)Cuando se confgura una insufici€ncia de abuno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuenlra imposibilitado de realizar alguna de
' Ias prestaciones-que fonnan pade de la oferta preferente, el benoficiario o lamiliar deb€re solcitar a la lsapre la dedvaci6n a algin pr-estador indicado en la columna
prs;tadores Detivados. La solicitud de derivacion podr6 realizaEe en cualquier sucursal de la lsapre. La cob€rtura y tope de bonifcacidn sere b expresada en la
oferta prcfelente para la prestaci6n de que se trale.
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestaci6n no podra ser infedor al 25% do la cobeftra del plan pan la preslacidn gendica correspondiente y
' sere siempre la que resulte hayor ent'e esb y la @bertura Nivel 1 del Anncel Fonasa Libre Eleccion. En el evento, que la cob€rtura estipulada resultare infedor a la
I s :1 ;.> .- i:' l: :! rr.rl ii il I l1] :,
equival€ncia del
p€cio €n moneda
nacional s€ utilizad
elvalor que lenga
la LJF eltltimo
dia d€l mes €n
que se pagarcn o
pagarce las
remuneraciones dgl
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
150
1.80
060
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
160
1.80
1.85
210
2.70
3.20
3.80
3.90
4 5t)
0.80
0.70
0.70
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1.20
1.30
1.60
210
2.10
3.20
3.80
4.50
180
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.N
2.&
2.45
255
2.10
320
3.80
3.90
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20 a monos do 25
25 a msnos ds 30
30 a msnos do 35
60 a mnos ds 65
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DENNFGADOS EN LA COBERTURA
(mr.ntrE. $. m6diemnL.6$jabl.)
PRESTACi6i N'DIAS
consutta M6dtca 10 dla€
Exam6nss de Laboratoio 4 dias
lmagenologia 'dies
Procadimi€ntos Dlasn6stlcos y TeraP6uticos 5 dias
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguienl€, al dia en que
€l paciEnt€ solicrt€ la pr€staci6n.
- En el csso qu€ un p€stador no pu€da cumplir con los liempos
mexrmos d€ eipera. el paci€nte ser6 dedvado a olro preslador
por la lsapre.
a) Las prestaciones hGpitaladas son aquellas en que la persona requiere indubitadamente inlraestructura h6pitalada, cuando se presente alguna de las siguientes
circunslanciasi
La hosDil,alizacion ha ocurido pof indicaciOn escrita, precisa y especlica del medico tatante del paciente de que se trate o el prestador ha lacturado la ulilizaci6n de.
a b m;nos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 6ste confonne el arancel vigente enla lsapre'
i". lirolu! irOrraori"" asociadas a un c6digo de pabell6n 5 o superior tendren bonificacidn como cobertun hospitalaia
i;;;'i;;il;iffi; d" fil" "r*.ion r" oiorguri oe acuerdo a ios porcentajes y topes de bonific€ci6n, y montos miximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La mberfu€ Drelerenle se realizad s6lo con presentacton de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud
" ;;;il;;i;l; hoipiuf",i" *.pr"nb" tOto tas prestaciones que indica el plan de salud. La ofeda prelerente dependere de si existe disponibilidad fisica
viecnica e'n ot estaOtecimiinto indicado in el fdn, en caso contrario, dt beneficiario debertl comunicarse con la lsapre, quien detivar6 a un prestador, de enlrc los
indicados en la columna Pr€stadores Derivaoos.
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Ae menor vator Oi:f estaUtecimiento hospitalario. Ln el caso de uso de una habitaci6n de mayor valor tendre como bonificacion m6rima la antedor y cualquier diferencia
Dor el uso de una habihci6n supedor a Ia indicada, sera d€ caruo del beneficiario
iil ii"ii"ti* weU""i O"irwiios oe ta oterta pietercnte, sei6n sin tope, s6lo con m6dicos stalf del etablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conlrarb, se bonilicar6ie acuerdo a los topes indicados en la libre eleccion del plan de salud, para ese ltem -
iieOi* S-tuf * "i reti* que tiene felacidn conlractual vigsnte con el prestador de la Oferta Prefercnte y se acogo al Arancel lvedico pac{ado enlre dicho prestador
y la lsapre.
Gi pre'itaciones Oe ta oteda prefer€nte refeddas a Clinica Santa Maria son s6lo las que se otoQan en Avda. Santa lllaria 0500, Providencia
c) En caso de uroencia hospltalaria con o sin riesgo vilal o secuela funcional grave, para lener ac@so a la cobedura preferente debere acudir al prestador indicado
-'"nuiif"no"SlfuO.encaiodenopoderdirigirsdalprestadorindicadoenla;oberturaFeferente,sedeber6acudkacualquiersgruiciodeuQenciayd aviso a la
isapre, person.almente o por medio tie familiaiu otro, dentro de las 48 horas giguientes ai€vento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sibado, domingo o festivo,
se prorogard dicho plazo aldh hab siguiente.
iaia oOlelier ta Codrtura de la Oferta ireferente delPlan, adem6s de aviso en elplazo antes referido, elbenefciado debe ingresar efectivam€nte al prestadorprefe-
"ni" i "n "f
tipo U" t'"Oit"ci6n que indica el cuadro de b€neficios de la ofeda pre{erente, fecha a contar de la cual tendra acceso a esta cobertura. Tanto el benefrciado
comoia lsapri esUn lacultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al p@stador prelerente cuando su estado de salud.b permita En kldo caso, la
cobertura ei un prestador ajeno i la oferia prelerente sed siempc por libre elecci6n al igual que los corespondientes gastos de baslado.
d) Se proceder6 a la bonificaci6n de los iledic.mentos y lilatarialoi Clinicos s6lo en preslaciones q0e requieran hospitalizaci6n y en-las prestaciones asociad6 a
'CirugiasAmbulato as (c6dbo de pabelldn 5 o supedori. Esta cobertura se aplica por evento/benefciario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospjtaliza-
;ion;on indep€ndenci; del iugar tie ta misma, esio es ;stablecimiento asistencial seguido de hospilalizacidn domiciliaria o vicevErsa. Excluye drogas antineopbsicas
para el batamiento del cence;las cuales se bonifrcar6n en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de benefcios del plan complementario de salud. Asimismo,
;e excluye la bonificacidn de medicamentos y matedales clinicos para diagndslicos o tratamientos ambulatodos.
e) prestaciones con Cobertula Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Psiquiabla, Cirugla Refractiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Badatrica o de Obesdad.
La c;bertura reducid; de la; prestaciones hospitalaiar de Psiquiatrla, Cirugia de Presbicia y Cirugia Bariatdca o de Obesidad, sera b de mayor valor ento el 25% de
la cobedura del plan de salud para la prestaciOn generica conespondiente t la cobertura inanciera minima que establec€ el Anncel Fonasa modalidad libre eleccidn.
La cobertura reducida de las prostaciones hospitalarias de Cirugla Refracliva, sere h de mayor valor enfe el50yode la cobedura del plan de salud para la prestacion
generica conespondiente y la cobertura fnanciera minima que eslablece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn
0 La cobertura de consulta de urgencia dge s6lo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario h6bil e inhabil
q) Eltope se aplica por ciclo de quimiotorapia e incluyes6lo drcgas antineopl,sicas para eltratamiento delcancer Se entiende por ciclo de quimioterapia elperiodo
- de tiimpo que comprende el numero de dias empleadoo en la secuencia de un determinado tratamiento antineopHsico.
h) Esta bonifrcacion regira sdb para tiasladog originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paci€nte y debed ser solicitado por el m€dico tratante, salvo
casos de urgencia, ysu pago autorizado siemFe porcontraloria mddica de la lsapre
i) Corespondera b bonificacidn de los maacos y cristatG 6pticos sdlo con la presentacidn de la receta medica respecliva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m6dica para los mayores de 40 affos.
j) En el caso de los audtionos, sdlo se contempla cobefura a los mayores de 55 aflos de acuerdo al arancel
k) Los medicamentos asociados al lratamlento d9 egclerosis mtltlple remitente re@rente, s6lo tendran bonifcaci6n do libre eleccion, conforme al arancel Fonasa
modalktad libre eleccidn y la coberfura se oto€ara sdb contra presenlaci6n de programa medico
l) Los montos mdrlmos por usuado/ano son unicos y comprenden las bonmc.ciones de las prestaciones, de que se lrate, por libre elecci6n y por la oferta prelerente.
' El valor indicado rige pan cada ben€fciario por ano de vigencia de beneficios. La bonilicacion conesponde a la diferencia entre el precio de la prestacion menos
elcopago del afiliaao. Cuando Ia suma de las bonifcacionas en un affo sea supedor al monto maximo anual, se otorgar6 la cobertura minima que establece la ley,
detemin6ndose de esta fotma slnuevo copago delafiliado.
El top€ general anual por benefrciario es tnico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tanto por libre eleccion y por ofeda prcterente, en el
pedodo ;nual de vigencja de benefcios. Alcanzado este tope general anual, se otorgard la cobedura minima que establece la ley.
m)Cuando se confgura una insufici€ncia de abuno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuenlra imposibilitado de realizar alguna de
' Ias prestaciones-que fonnan pade de la oferta preferente, el benoficiario o lamiliar deb€re solcitar a la lsapre la dedvaci6n a algin pr-estador indicado en la columna
prs;tadores Detivados. La solicitud de derivacion podr6 realizaEe en cualquier sucursal de la lsapre. La cob€rtura y tope de bonifcacidn sere b expresada en la
oferta prcfelente para la prestaci6n de que se trale.
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestaci6n no podra ser infedor al 25% do la cobeftra del plan pan la preslacidn gendica correspondiente y
' sere siempre la que resulte hayor ent'e esb y la @bertura Nivel 1 del Anncel Fonasa Libre Eleccion. En el evento, que la cob€rtura estipulada resultare infedor a la
I s :1 ;.> .- i:' l: :! rr.rl ii il I l1] :,
cobedura Fonasa antes indicada, la lsapre otoqara 6sb lltima de acu€rdo al adlculo no 190 de DFL nol' 2005 Salud'
ol La atenci6n dental proceder6 solo r€specto de aqudlao atencion€s que se otorguen a taGs de cento€ o prcl€sionales en convenio con la lsapre Este b€noficio
-'rigeporrnsdloded€;cuenb6acordadoientrelalsapt€ydidoscenttosoprofesionalesenconvenio'
p) La lsaprc otoqara cobedura intemacionald€ acuedo a los siguienbs cdledosl
Et afitiado v los benefichrios det contlato tendran det€cho a binifcaciOn por las presbciones obladas en el exbaniero. fa cobeltura intgmacional ambulatoda y
#;il;ii;.t;"-,i;;; ;; p""r"t"i. i" to"ir.".on, ropes y montos m6xim; usuario/aito inaicadc en la columna Libre Eleccidn del Plan de salud Los itoms
;:;il;;;. ;;;;;-a;* Jn
"iri, t"noran un top" de bonificaci6n de un 90% delannccl de cllnica santa ltada, con un @ en nedicamentos v mabdales
;ifiilH;ijd fiff;;i; i.-"-"ii,"ti, *t" iit"rt,;, d afiliado debera atenerc€ a lo indicado en elartlculo '10 leba b) de las condicion€s Generales del
dontito J" SauO. L" oonifrcaci6n conesiondiente si pagara en moneda nacional al cambb oficid ligente de la mon€da,con que seel.ctu6 el pago' el tltimo dla del
;;i6ilbl";M d" r" presracion. i:on tooo, "idlienciato debea requedr el re€mbol$o de l6.pre:laci91'"s m€qig p99.l9ndo-los-documentos o.iginales
ieoatizaa-os tnOucirtos at esranol, que irtentifrquen y aeb en |as presbciond mddicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dentro del plszo de 180 dias conlados
aJ"d" l" l"d,u de fac1u.*idn, tranicunido dicho plazo la lsapre no €dara oblgada a otoruEr ben€frcio alguno'
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EtArancelo catdlooo r/alodzado d€ p.eshcionG se reaiusbra el pdmero deAb{ilde cada af,o hasta en !n 100% d€ la vadei6n erpedmentada por d Indice de Precios
OJ bi.i-,i.id", tfilCt".ir"n i oiLnero y Ot oe Oicie'mbrc det aio anterior, con un minimo de 1% de la referida vadacion. Para el c6o que dosaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituird por el que la aubrilad competente dbponga en lwar de aqu6l
('1 CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de uigsncla y Traslado: IncoDoradas en letras c) y h) de las Notas Explicativ6 del plan de salud, precedentss.
Tdmino o ltodificaci6n del Conyenlo: El$rmino delcon\€nio ente la lsap.e y alguno de los pr6tadores prefercnt€s o c{alquier modifc€cidn que 6slos le infoduz-
can no afecbre b oferta prshrente con dicho pre6lador, hasta la snualidad que con€sponda al cotizanb.
T6rmino de la Existoncia Legal del Prg3tadol u Ofos: Si durante h vbencia de este plan temin6e la existencia legal de alguo o algunos de los pr$tadores prele-
"nto o
"ip"ri*nt " una pdida totalo parcialy p€rmanente de su infra;gtructura o una paralizacidn p€manente do sus aclividades, la lsapre comunicara por escdto
Uiaro e'renio a caOa uno ae bo otizants, junto cii ta o hs altsmativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuew! plBtador6 preferentes, 3i procediere.
ilodificacidn de Contrato: En c60 de que olAfliado mdfique su domicili0 asedihndo de que di(ip canbb difrfflta s0nificatvamenb el acceso de los benefciados
al Dresbdor individualizado en el plan, o si se produce una falta de otoqamiento de la atenci6n de salud al cotzanb o b€neficiario que se ha cefiklo a los procedimiet!
tdae acceso V ae*rciOn defnidos, ia lsapre deber6 ofrecer un nued dan si 6ste es rcquerido por el afilido fundalrFnundoso €n algunas de estas circunstancias.
Oi*ra oterta Odbera contemplar, como minimo, un plan de salud enbe losen comerchlizacion, que bnga el precio que m& 3e ajuste al monto de la cotizacbn legal que
conesponda a la remune.aciOn del afiliado al momento de modifcace elcontralo
S€gunda Opini6n t{6dha: Esta s€ podra obbnor con obo prolesional del mbmo prcslador preforenb, un prof€sional de oto prestador paef€renle y, si no hubiera un
prestador p.eferente distinb, con un Fof€sional del o los prestado(€s dedvadoG.
NOR}IAS DE BONIFICACION
Oden 6dka: Toda p|eshcion ambulato.ia, excepb la consulb medica y los anteoFs para presbfttia para mayoFs de 40 anos,.requetia tanto para obten€r €l roem-
bolso como la orden d; atenci6n, acompafiar la indicaci6n m6dica que lo origin6 con su corEpondiente diagn6slico o hip6t€3is diagn6stico.
La cobetura del plan se debmina sobre el valor fachrra o boleta, aplic€ndo el porcentaie o el bpe d€ boniicacidn, cuardo corcsponda. Los bpes d€ bonifrcaci6n se
expresan en UF b en veces ararcai. Los topes en uF indicados en hs columnas Topes de Bonmcacid.l y Montoe Meximos usuaritAflo, ss calcubran de aorcrdo al
vaior que tenga la UF el tllimo dla del mes arbrior a la fecha de la prestaci6n al igual que para el cabub de la cotizaclio.
Este Plan de Salud se frma en dos ejempla.es, quedando uno en poder del ailiado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s a I' , c: |:: a 'r.a-l 6 ci t { a
ol La atenci6n dental proceder6 solo r€specto de aqudlao atencion€s que se otorguen a taGs de cento€ o prcl€sionales en convenio con la lsapre Este b€noficio
-'rigeporrnsdloded€;cuenb6acordadoientrelalsapt€ydidoscenttosoprofesionalesenconvenio'
p) La lsaprc otoqara cobedura intemacionald€ acuedo a los siguienbs cdledosl
Et afitiado v los benefichrios det contlato tendran det€cho a binifcaciOn por las presbciones obladas en el exbaniero. fa cobeltura intgmacional ambulatoda y
#;il;ii;.t;"-,i;;; ;; p""r"t"i. i" to"ir.".on, ropes y montos m6xim; usuario/aito inaicadc en la columna Libre Eleccidn del Plan de salud Los itoms
;:;il;;;. ;;;;;-a;* Jn
"iri, t"noran un top" de bonificaci6n de un 90% delannccl de cllnica santa ltada, con un @ en nedicamentos v mabdales
;ifiilH;ijd fiff;;i; i.-"-"ii,"ti, *t" iit"rt,;, d afiliado debera atenerc€ a lo indicado en elartlculo '10 leba b) de las condicion€s Generales del
dontito J" SauO. L" oonifrcaci6n conesiondiente si pagara en moneda nacional al cambb oficid ligente de la mon€da,con que seel.ctu6 el pago' el tltimo dla del
;;i6ilbl";M d" r" presracion. i:on tooo, "idlienciato debea requedr el re€mbol$o de l6.pre:laci91'"s m€qig p99.l9ndo-los-documentos o.iginales
ieoatizaa-os tnOucirtos at esranol, que irtentifrquen y aeb en |as presbciond mddicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dentro del plszo de 180 dias conlados
aJ"d" l" l"d,u de fac1u.*idn, tranicunido dicho plazo la lsapre no €dara oblgada a otoruEr ben€frcio alguno'
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EtArancelo catdlooo r/alodzado d€ p.eshcionG se reaiusbra el pdmero deAb{ilde cada af,o hasta en !n 100% d€ la vadei6n erpedmentada por d Indice de Precios
OJ bi.i-,i.id", tfilCt".ir"n i oiLnero y Ot oe Oicie'mbrc det aio anterior, con un minimo de 1% de la referida vadacion. Para el c6o que dosaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituird por el que la aubrilad competente dbponga en lwar de aqu6l
('1 CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de uigsncla y Traslado: IncoDoradas en letras c) y h) de las Notas Explicativ6 del plan de salud, precedentss.
Tdmino o ltodificaci6n del Conyenlo: El$rmino delcon\€nio ente la lsap.e y alguno de los pr6tadores prefercnt€s o c{alquier modifc€cidn que 6slos le infoduz-
can no afecbre b oferta prshrente con dicho pre6lador, hasta la snualidad que con€sponda al cotizanb.
T6rmino de la Existoncia Legal del Prg3tadol u Ofos: Si durante h vbencia de este plan temin6e la existencia legal de alguo o algunos de los pr$tadores prele-
"nto o
"ip"ri*nt " una pdida totalo parcialy p€rmanente de su infra;gtructura o una paralizacidn p€manente do sus aclividades, la lsapre comunicara por escdto
Uiaro e'renio a caOa uno ae bo otizants, junto cii ta o hs altsmativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuew! plBtador6 preferentes, 3i procediere.
ilodificacidn de Contrato: En c60 de que olAfliado mdfique su domicili0 asedihndo de que di(ip canbb difrfflta s0nificatvamenb el acceso de los benefciados
al Dresbdor individualizado en el plan, o si se produce una falta de otoqamiento de la atenci6n de salud al cotzanb o b€neficiario que se ha cefiklo a los procedimiet!
tdae acceso V ae*rciOn defnidos, ia lsapre deber6 ofrecer un nued dan si 6ste es rcquerido por el afilido fundalrFnundoso €n algunas de estas circunstancias.
Oi*ra oterta Odbera contemplar, como minimo, un plan de salud enbe losen comerchlizacion, que bnga el precio que m& 3e ajuste al monto de la cotizacbn legal que
conesponda a la remune.aciOn del afiliado al momento de modifcace elcontralo
S€gunda Opini6n t{6dha: Esta s€ podra obbnor con obo prolesional del mbmo prcslador preforenb, un prof€sional de oto prestador paef€renle y, si no hubiera un
prestador p.eferente distinb, con un Fof€sional del o los prestado(€s dedvadoG.
NOR}IAS DE BONIFICACION
Oden 6dka: Toda p|eshcion ambulato.ia, excepb la consulb medica y los anteoFs para presbfttia para mayoFs de 40 anos,.requetia tanto para obten€r €l roem-
bolso como la orden d; atenci6n, acompafiar la indicaci6n m6dica que lo origin6 con su corEpondiente diagn6slico o hip6t€3is diagn6stico.
La cobetura del plan se debmina sobre el valor fachrra o boleta, aplic€ndo el porcentaie o el bpe d€ boniicacidn, cuardo corcsponda. Los bpes d€ bonifrcaci6n se
expresan en UF b en veces ararcai. Los topes en uF indicados en hs columnas Topes de Bonmcacid.l y Montoe Meximos usuaritAflo, ss calcubran de aorcrdo al
vaior que tenga la UF el tllimo dla del mes arbrior a la fecha de la prestaci6n al igual que para el cabub de la cotizaclio.
Este Plan de Salud se frma en dos ejempla.es, quedando uno en poder del ailiado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s a I' , c: |:: a 'r.a-l 6 ci t { a
SELECCION DE PRESTACIONES VALORJZADAS
vrlnl'rt|lt.r ord.Ji.l.d. |r
LIBRE ELECCION
.4BONIFICACION TOPE S
(Plan :RAUll56 TOTAL ORO REGIONAL 56/ll)
PRESTACIONES HOSPITAIIIRIAS
Der€cho d. Pabell6o 6
Hono.dios M€di@s
Honotuios Matrom
Alenci6n Im.dida R6i€n Neido
Neon.t6lofo
PARTO |lOR CESAREA
DeNho d€ Pab.lldn 7
Honotui8 Mddic6
Hmo@i6 Mttion.
Aincidn ldedi.t R.ci6n Nacido
Nsnal6loso
APENDICOCIOMII
D€dlm de Pah€ll6n 7
Honodios M'idicos
COLEC$TECTOMIA PIOR }'IDEOI,/IPAROCOSPI
D@cho d€ tut€llm l0
Hoootuios M€dic6
HISTERECTOMIA TofA|,
Derecho d. P.belld 8
H@or&i6 M6di@g
AMIGDALECTOMIA
D€@ho de Pab.ll6n 5
Honmios Medic6
CIRUGIA CANDIACA DE COMPLE.'['AI' MAYOR
Dere.ho de Pab€ll6t l,l
Honortrios Mddio3
f,XTTRPACION DE -TUMOR YA' QUTSTE ENCTFAIICO Y DE ITFOFTSIS
D.@ho de P.b.ll6n 12
Hdffii@ M'idico3
A u.T.l. Ad,'lto
U.T.l. Pedi.rria
U.T.l. Neon.tolosis
MODICAMENTOS (')
Apendic€ctomia
HosDitali.ci6n Por N€mia
MATERIALES CLTNTCOS (D)
Apddiceclomir
Hospft.lizcid Pr N.@oDi.
PRf, STACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTA6 MIDICAS
Con$hs M€dica Elcctivt o Urs.Nit
Consut. Psiquint i€ (A)
EX MENES Y PROCEDIiIIENTOS
H€moFua
Esludio Lipidd Sesuit.os
Perfil Bioquihico
Orim ComDl.ra
Densitonetria O@
CitodraF 6ti@ cori.nt€
Estudio Hhopalol6sico Cnicntc
ExDlorcidm ViE oEelinal
El€ctrccadiosans De Repos
Ec()@diolrna DoDDle.
G6hlduo&no@pia (lioluye P.be[6r 3)
Hemodi6lisis Cm lnsuos Includc
' Rodill@, Bot! L{rcr o Cota de Y.3o
Radiosafia de T6d
Mmosafia Bilrl.$l
Radiosafia Bmzo, Codo, Mune@ o sinile
Tmoslfi. Axi6l Cmpukizad. d€ Ccrebro
E@romo|q.fi! Abdminsl
E@lomoFaff a Ginecoldsio
EierciciG Respi6loriq (A)
Reduclci6n Motiz (A)
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532.163
711.384
64.003
24 .A63
27 3.721
651.004
r'1 1 .384
6.4 .003
24.463
2-73.7 21
538.067
638.642
1.157.337
381.194
1.01-7.430
136.849
34 Q. 993
1.254 .510
3.554. ?,4 0
958. 04 4
1,.'t36.021
229.O43
93.742
392,517
392,517
392.511
2.399.042
?.399,042
1.t11.137
\.t17,131
2Q.719
20.119
3.3?9
6.825
6.384
3. 415
2.041
45.9?1
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6.083
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coNvENros (E)
TOPES COPAGO
sin
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Sin
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(A) It6ld6n $j.ri !l risui@r. rop. D!.1 : coGdr. P.iquilriq :
(B) El .6p€ dc n.di..mnto y rur.ri.le $ d.tdniE d. ruqdo .
Male.i.l6 @.ei&6 rdici@tndte 6 top. mud de :
3,5 UF
lOI UF
Ei.dd6Rqt*dlL 15 tF
(C) Rajur.bilidld. t e vrld6 dlanphd6 a 6n6nill. tumn [email protected] 0l/06/201lls rop6 d UF se rajsurln sgnn b Bpeinq el @r!no d. $lud.
Le top€ q v.c Ann..l $ 6jst4n.o Abril, iea'ii lo Bpeifio.l ontnro & slud.
lE) Er@in@iond d€l @nv.nio .l doF.
vrlnl'rt|lt.r ord.Ji.l.d. |r
LIBRE ELECCION
.4BONIFICACION TOPE S
(Plan :RAUll56 TOTAL ORO REGIONAL 56/ll)
PRESTACIONES HOSPITAIIIRIAS
Der€cho d. Pabell6o 6
Hono.dios M€di@s
Honotuios Matrom
Alenci6n Im.dida R6i€n Neido
Neon.t6lofo
PARTO |lOR CESAREA
DeNho d€ Pab.lldn 7
Honotui8 Mddic6
Hmo@i6 Mttion.
Aincidn ldedi.t R.ci6n Nacido
Nsnal6loso
APENDICOCIOMII
D€dlm de Pah€ll6n 7
Honodios M'idicos
COLEC$TECTOMIA PIOR }'IDEOI,/IPAROCOSPI
D@cho d€ tut€llm l0
Hoootuios M€dic6
HISTERECTOMIA TofA|,
Derecho d. P.belld 8
H@or&i6 M6di@g
AMIGDALECTOMIA
D€@ho de Pab.ll6n 5
Honmios Medic6
CIRUGIA CANDIACA DE COMPLE.'['AI' MAYOR
Dere.ho de Pab€ll6t l,l
Honortrios Mddio3
f,XTTRPACION DE -TUMOR YA' QUTSTE ENCTFAIICO Y DE ITFOFTSIS
D.@ho de P.b.ll6n 12
Hdffii@ M'idico3
A u.T.l. Ad,'lto
U.T.l. Pedi.rria
U.T.l. Neon.tolosis
MODICAMENTOS (')
Apendic€ctomia
HosDitali.ci6n Por N€mia
MATERIALES CLTNTCOS (D)
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PRf, STACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTA6 MIDICAS
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EX MENES Y PROCEDIiIIENTOS
H€moFua
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Perfil Bioquihico
Orim ComDl.ra
Densitonetria O@
CitodraF 6ti@ cori.nt€
Estudio Hhopalol6sico Cnicntc
ExDlorcidm ViE oEelinal
El€ctrccadiosans De Repos
Ec()@diolrna DoDDle.
G6hlduo&no@pia (lioluye P.be[6r 3)
Hemodi6lisis Cm lnsuos Includc
' Rodill@, Bot! L{rcr o Cota de Y.3o
Radiosafia de T6d
Mmosafia Bilrl.$l
Radiosafia Bmzo, Codo, Mune@ o sinile
Tmoslfi. Axi6l Cmpukizad. d€ Ccrebro
E@romo|q.fi! Abdminsl
E@lomoFaff a Ginecoldsio
EierciciG Respi6loriq (A)
Reduclci6n Motiz (A)
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34 Q. 993
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coNvENros (E)
TOPES COPAGO
sin
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Sin
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(A) It6ld6n $j.ri !l risui@r. rop. D!.1 : coGdr. P.iquilriq :
(B) El .6p€ dc n.di..mnto y rur.ri.le $ d.tdniE d. ruqdo .
Male.i.l6 @.ei&6 rdici@tndte 6 top. mud de :
3,5 UF
lOI UF
Ei.dd6Rqt*dlL 15 tF
(C) Rajur.bilidld. t e vrld6 dlanphd6 a 6n6nill. tumn [email protected] 0l/06/201lls rop6 d UF se rajsurln sgnn b Bpeinq el @r!no d. $lud.
Le top€ q v.c Ann..l $ 6jst4n.o Abril, iea'ii lo Bpeifio.l ontnro & slud.
lE) Er@in@iond d€l @nv.nio .l doF.