TAU1113
TOTAL ORO 13/11
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PI.AI{ DE SALUD COI'PLEIUIENTARIO
FUit r{. [---------------]
a
-
de
-
de
-
s€ ha conr€nido el siguiente Plan de Salud Compleme$hdo entre lsapre Bann$dic€ S.A., Inst'tuci6n
de Salud Previsional, rcgistrada bajo el codigo de op€raci6n nim€ro gg, repros€ntada po( su Gerenb G€neral, doo Femando Mathows Cadb, Rut No 8.773.661-X,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de LB Condes, por una pab, y por h olra el ailiado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado
que se regir, por las cordiciones genoral$ apobad6 por la Supedntendencia de Saludl
Li cobetun mhhu dol phn dc a.M p|n c.dr pnltrcidn, coml[ondfil sl myor vrhr enti h cob.ftrri g.naicr dol plan de lalud y la cob.turi ninim. Fona$ (o)
{r--------_
CALL CENTER
BANINFORTIA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benoficidio UF 5.000 (m)
> Atencion Dental mn descuento €[l Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobedura Inlemacional (q)I
I
I
I
I
Las notas explicativas se encuenfan en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
Banm6dica PI.AI{ DE SALUD COI'PLEIUIENTARIO
FUit r{. [---------------]
a
-
de
-
de
-
s€ ha conr€nido el siguiente Plan de Salud Compleme$hdo entre lsapre Bann$dic€ S.A., Inst'tuci6n
de Salud Previsional, rcgistrada bajo el codigo de op€raci6n nim€ro gg, repros€ntada po( su Gerenb G€neral, doo Femando Mathows Cadb, Rut No 8.773.661-X,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de LB Condes, por una pab, y por h olra el ailiado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado
que se regir, por las cordiciones genoral$ apobad6 por la Supedntendencia de Saludl
Li cobetun mhhu dol phn dc a.M p|n c.dr pnltrcidn, coml[ondfil sl myor vrhr enti h cob.ftrri g.naicr dol plan de lalud y la cob.turi ninim. Fona$ (o)
{r--------_
CALL CENTER
BANINFORTIA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benoficidio UF 5.000 (m)
> Atencion Dental mn descuento €[l Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobedura Inlemacional (q)I
I
I
I
I
Las notas explicativas se encuenfan en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
Para calculat la
equival€ncia del
preoo en moneda
nacional se utilizar6
glvalor que tenga
la UF eliltimo
dia del mes en
que se pagaron o
debie@n pagars€ las
remuneraciones del
cotizanle.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.E0
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.50
0.m
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.44
2.40
2.45
2.5a
2.70
3.20
3.80
3.S0
1.5{
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
15 a msn$ do 20
25 a rionos ds 30
60 a n€no6 dr 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
-ffi
ffi#
flEMPTOS DE ESPERA EN OIAS CORRIDOS EN LOS
IDENTIFICAooS EN LA COBERTURA
(ri.nt:! $. nl6drd4L sn!j.bl.)
FREsracror'l N'Dlas
consulta M6dic, 10 dlas
Exemsn€s de Laboraiorio 4 dia6
tmag€nologia 4 dlas
Procodimienlos Dlagn6slicos y Torap6uiicos 5 dlas
- Los tiempos se qrentan desde et dla siguient€, al dia en que
el p6ciente solicite la pr63i,aci6n-
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
meximos de espera, gl paciente serA dolivado a otro pr€,stador
por la lsapre.
a) L6 prestacionG hogpitalarias son aquellas eo que la p€rsona requieB indubitadamente infnesbuctura hospitalaria, cuando se pt$ente alguna ds las siguientes
circunstancidl
ii nospiuti.acion tra o"unito por indicacion escdta, precisa y especlfrca dol medico tratante del paciente de que se trale o el prestador ha facturado la ulilizaci6n de.
a lo menos, un dia cama, qlalquiera s€a eltipo de dste conlorme el arancel vigento enla bapre
i"i .irgl"l ;rbuf"i"d cociad". a un c6ii;o de pabelldn 5 o superior tendrdn bonrficacbn como cobertura hoopitalada
liiobei rn trospitafarit oe libre eleccidn se o'tcgari de acuerdo a tos porcentales y topes de bonificaci6n, y montos m6xim6 indicados en el plan complemenbrio
de salud.
bl La cobertura Dreferente se realizad solo con prcsentacidn de bonos con los prestadorcs indicados en el plan de salud
' La oieia pr;fetentt hoqpitalaria comprend€ s6lo las pr€staciones que indica el plan de salud'
il oi"nu fr"tr"nt", t"nto'ambutatoda ;mo hosdtalaia, dependere be si existe disponibilidad fisica.y tdc"i.1,:1":q!!1g"Lt-",iniicado en el plan en caso
iJn-rt"rio,lrf Urn"n"inrio Oeberd comunicarse con ]a lsapre, quien dsrivara a un preshior, de entte los indicados en la columna Prestado.es Derivados
L" *i"riri" f,*p "r"i" oJ h ofeia preferonte para d ii cami tralitacion incivitiral simple se aplica hasta el valor dela habibcidn individual simple con banolrivado
J" *noi""for Airf otaUo,lmiento h;pitalario, Ln el caso d6 uso de um habitaci6n de mayor valor tendr, como bonificacion m6xima la anterior y cualquier dilerencia
Dor el uso de una hatitaciOn superior a la indilada, serA de caQo del beneficiatio
i;r t6."r.; t €d;; Orirudicos de ta ofe& tefer€nte, se;en sin tope, s6lo con mddicos staff d€l establecimiento, en con\€nio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contario, se bonifcareie acuerdo a los topes indicados en la libre el€cci6n del plan d€ salud, pa6 es€ ibm -
UeAico Stan es eimeAico que tiefle r€laci6n contractual vigente con elpfestador de la OferE Prglerente yse acoge alAtancelMddlco paclado entre dicio prestador
y la lsapre.
i.as preluciones oe la oteda preterente releddas a Cllnba Santa Maria son s6lo las que se otoqan en Avda Santa lrada 0500, Providencia
c) En caso de urgencia hospltalaria con o sin d6go vital o s€cuela funcional grave, para ten€r ac@so a la cobedura prelerento deb€r6 acudir al prestador indicado
-' un eipf"n o" Sli,rO. gn caio de no poder dirigirs;al prestador indic€do en b aobertura prelerente, se deberd acudir a cualquier seNicio de uQencia y dar aviso a la
t."pra, p"t"ord*nt" o por medio de hmifia;u otro, ijenbo de las 48 horas siguientes ai Evento. Si el plazo de 48 horas s€ cumple un dia sdbado, domiruo o leslivo,
se pronogare dicho plazo aldb hab siguiente.
paia odener la Cobirtura d€ la Ofeda Pielerente del Plan, ademes de avbo en el plazo antes refurido, el beneficiado debe ingresar efectivamente al pr6tadorlrele
rente y En el tipo de habitacion que indlla el cuadrc de beneficios de la ofena prelerente, fecha a contar de la cual tendre aoceso a esta cobortura Tanto el beneficiado
como la lsapr! estin facultado; pala dispon€{ eltraslado del paciente hospitalizado al pBstador preferonte cuando su estado de salud.lo permita. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno ; b oferta preferente sere si€mpre por libre elecci6n al igual qu€ los conespondientes gastos de Itaslado.
d) Se Drocodera a h bonifrcaciOn de los tledlcamento! y ilaterial8 Cllnicog s6lo en pr$laciones que requieran hospitalizacidn y en 16 preslaciones asociadas a
' Cirug tas Ambutatodas (c6dbo de pabell6n 5 o superioi). Esta cobertura se aplic€ por evento/beneficiario. Se entjende por e\renttbeneiciario una mbma hospilali'
zaci6n con independeniia d;t lugai de la misma {adablecimienb asbtencial y/o hogpitalizaci6n domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplesicas para eltalami€nto
del crncer, |6 ;uabs se bonm;ran en sus porcenbj€s y tope especlfrcos del cuadro de ben€ficio6 del plan comdementado de salud. Asimbmo, se exduye la
bonificacidn de medicamentos y mat€ri€le3 cllnicos para diagn6sticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los auditonos, s6lo se contempla cob€rturs a los mayores de 55 aflos de aclerdo al arancel
0LaAtenci6n|ntegra|deEnlener|acoIr6spondea|aahnci6nencentrosdeEnfermeriade|Adu|to[,ayoroene|domici|io,ef€c1uadapor.unaEn'etmera(Jni\/e|sitaa'' a pacientes maiores de 55 aflos o pacientes postrados, enfemoc en condicidn terninal, pacientE oncoldgicos, porladores de secuelas se'/eras o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia o incluye s6lo drogas antinoopllgicas para €l tratamiento delcencer. Se enli€||d€ por ciclo de quimioterapia el perlodo
- de tiimpo quE comprende el ntmero de dlas empleados en la secu€ncia de un deteminado tatami€nto antineoplasico.
h) ptrgtaciones con Coborturc Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobedura libre elecci6n en Prestaciones Hospitaladas de Psiquiatria, C:rugla de Pr6bicia
y Cirugia Barietica o de Obesidad.
i-a codertra reducida de las pr€staciones hospitaladas de Pshuialrla, Cinigia de Presbicia y Cirug ia Badauca o do Obesidad, sere h de mayor valor entrc el 25% de
la cobertura del plan d€ salud para la prestacidn gen€rica corespondiente y la cobedura fnanciera mlnima qu€ establece el kancel Fon6a modalidad like ol€ccidn.
Las prostaciond hospitalariaa de Cirugia Refraativa bndran cobertura reducida en Libre Elecci6n y ofeda Preferenle, ysere b de mayor vabr enlre el 50% de la
cobertura del plan de salud para la prestacion genOrica conespondiente y la cobertura fnanciera minima qr/e establece elArancelFonasa rnodalidad libre elecci6n.
Esta prestacidn tendra coberfurd pEfer€nte s6b cuando sea electuada en Cllnica Davila o Cllnica Santa l4arla, por mddicos slaff de estos esl,ablocimiento6.
Esta bonificaciOn reqire s6b para trasladog solicitados por €l m6dico tratante y originad6 por hospitalizaciones, salvo casos de uru€ncia, y su pago deber6 ser
autodzado siempre t en forma previa por la conbalorb medica de la lsapre. Esta bonificacidn incluye y se extiend€ solamente al paciente.
i) Corcspondera b bonmcacidn de los narcos y cristaleg 6ptico! s6lo con la presentacion d€ la rcceh m6dica ropectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m€dica para los n€yores de 40 aios.
k) Los medicamentos asociados al baiamiento de esclercsls miltlple remitente recurente, s6lo tendren bonifcaci6n de libre eleccidn, confom€ al arancel Fonasa
modalidad libre elecciofl y la cobeftIla se otorgare 36b contra prcsentaci6n de programa m&ico.
l) Atencidn de Urgencla Ambulatoda on prsstador proferente induyer consulta medica, €xamenes de laboratodo, examenes de imagenologia, deFcho pabellon y
' p.ocedimientos de uruencia, que requiera el beneiciado durdnte esta atencidn. Esto no se gxtende a las pr€scripciones y prestaciones ostedores, derivadas de la
consultr de urgencia;mbuhtoria, aunque tenga relacion con ella, las que t€ndran las cobertuEs del plan de salud segun coresponda. Esla c,obertula lige s6lo con
presentacion de bonos, en el pr€stador preferente indicado En el plan de salud o en el pregtador dedvdo en el caso de que los presladores anh.ior€s no tengan
disponibilidad figica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contemplEdas en este item. Si el afliado acude a un prestador distinlo a
los anteriorE, la cobertura s€ra h indicada para preslacionss ambulatodas de Libre Eleccion delplan
m)Los montos m,xlmog por usuado/afio son unicos y comprenden las bonifrcaciones de las prestaciones de que se trate, por libre el€cci6n y por la ofetta prefurente.
'El valor indicado dge indMdualmento para cada b;nefciario por aio de vigencia de benefrcios. La bonifiBcidn conesponde a la dilerencia ente el precio de la ;
prestacidn menos e] copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea superior al monb maximo anual, 3e otolgara b cobertura m inima que E
e3tablece la ley, detenninendose de esta forma elnu€w copago delafrliado.
lsnt>:_{.:
equival€ncia del
preoo en moneda
nacional se utilizar6
glvalor que tenga
la UF eliltimo
dia del mes en
que se pagaron o
debie@n pagars€ las
remuneraciones del
cotizanle.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.E0
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.50
0.m
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.44
2.40
2.45
2.5a
2.70
3.20
3.80
3.S0
1.5{
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
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15 a msn$ do 20
25 a rionos ds 30
60 a n€no6 dr 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
-ffi
ffi#
flEMPTOS DE ESPERA EN OIAS CORRIDOS EN LOS
IDENTIFICAooS EN LA COBERTURA
(ri.nt:! $. nl6drd4L sn!j.bl.)
FREsracror'l N'Dlas
consulta M6dic, 10 dlas
Exemsn€s de Laboraiorio 4 dia6
tmag€nologia 4 dlas
Procodimienlos Dlagn6slicos y Torap6uiicos 5 dlas
- Los tiempos se qrentan desde et dla siguient€, al dia en que
el p6ciente solicite la pr63i,aci6n-
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
meximos de espera, gl paciente serA dolivado a otro pr€,stador
por la lsapre.
a) L6 prestacionG hogpitalarias son aquellas eo que la p€rsona requieB indubitadamente infnesbuctura hospitalaria, cuando se pt$ente alguna ds las siguientes
circunstancidl
ii nospiuti.acion tra o"unito por indicacion escdta, precisa y especlfrca dol medico tratante del paciente de que se trale o el prestador ha facturado la ulilizaci6n de.
a lo menos, un dia cama, qlalquiera s€a eltipo de dste conlorme el arancel vigento enla bapre
i"i .irgl"l ;rbuf"i"d cociad". a un c6ii;o de pabelldn 5 o superior tendrdn bonrficacbn como cobertura hoopitalada
liiobei rn trospitafarit oe libre eleccidn se o'tcgari de acuerdo a tos porcentales y topes de bonificaci6n, y montos m6xim6 indicados en el plan complemenbrio
de salud.
bl La cobertura Dreferente se realizad solo con prcsentacidn de bonos con los prestadorcs indicados en el plan de salud
' La oieia pr;fetentt hoqpitalaria comprend€ s6lo las pr€staciones que indica el plan de salud'
il oi"nu fr"tr"nt", t"nto'ambutatoda ;mo hosdtalaia, dependere be si existe disponibilidad fisica.y tdc"i.1,:1":q!!1g"Lt-",iniicado en el plan en caso
iJn-rt"rio,lrf Urn"n"inrio Oeberd comunicarse con ]a lsapre, quien dsrivara a un preshior, de entte los indicados en la columna Prestado.es Derivados
L" *i"riri" f,*p "r"i" oJ h ofeia preferonte para d ii cami tralitacion incivitiral simple se aplica hasta el valor dela habibcidn individual simple con banolrivado
J" *noi""for Airf otaUo,lmiento h;pitalario, Ln el caso d6 uso de um habitaci6n de mayor valor tendr, como bonificacion m6xima la anterior y cualquier dilerencia
Dor el uso de una hatitaciOn superior a la indilada, serA de caQo del beneficiatio
i;r t6."r.; t €d;; Orirudicos de ta ofe& tefer€nte, se;en sin tope, s6lo con mddicos staff d€l establecimiento, en con\€nio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contario, se bonifcareie acuerdo a los topes indicados en la libre el€cci6n del plan d€ salud, pa6 es€ ibm -
UeAico Stan es eimeAico que tiefle r€laci6n contractual vigente con elpfestador de la OferE Prglerente yse acoge alAtancelMddlco paclado entre dicio prestador
y la lsapre.
i.as preluciones oe la oteda preterente releddas a Cllnba Santa Maria son s6lo las que se otoqan en Avda Santa lrada 0500, Providencia
c) En caso de urgencia hospltalaria con o sin d6go vital o s€cuela funcional grave, para ten€r ac@so a la cobedura prelerento deb€r6 acudir al prestador indicado
-' un eipf"n o" Sli,rO. gn caio de no poder dirigirs;al prestador indic€do en b aobertura prelerente, se deberd acudir a cualquier seNicio de uQencia y dar aviso a la
t."pra, p"t"ord*nt" o por medio de hmifia;u otro, ijenbo de las 48 horas siguientes ai Evento. Si el plazo de 48 horas s€ cumple un dia sdbado, domiruo o leslivo,
se pronogare dicho plazo aldb hab siguiente.
paia odener la Cobirtura d€ la Ofeda Pielerente del Plan, ademes de avbo en el plazo antes refurido, el beneficiado debe ingresar efectivamente al pr6tadorlrele
rente y En el tipo de habitacion que indlla el cuadrc de beneficios de la ofena prelerente, fecha a contar de la cual tendre aoceso a esta cobortura Tanto el beneficiado
como la lsapr! estin facultado; pala dispon€{ eltraslado del paciente hospitalizado al pBstador preferonte cuando su estado de salud.lo permita. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno ; b oferta preferente sere si€mpre por libre elecci6n al igual qu€ los conespondientes gastos de Itaslado.
d) Se Drocodera a h bonifrcaciOn de los tledlcamento! y ilaterial8 Cllnicog s6lo en pr$laciones que requieran hospitalizacidn y en 16 preslaciones asociadas a
' Cirug tas Ambutatodas (c6dbo de pabell6n 5 o superioi). Esta cobertura se aplic€ por evento/beneficiario. Se entjende por e\renttbeneiciario una mbma hospilali'
zaci6n con independeniia d;t lugai de la misma {adablecimienb asbtencial y/o hogpitalizaci6n domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplesicas para eltalami€nto
del crncer, |6 ;uabs se bonm;ran en sus porcenbj€s y tope especlfrcos del cuadro de ben€ficio6 del plan comdementado de salud. Asimbmo, se exduye la
bonificacidn de medicamentos y mat€ri€le3 cllnicos para diagn6sticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los auditonos, s6lo se contempla cob€rturs a los mayores de 55 aflos de aclerdo al arancel
0LaAtenci6n|ntegra|deEnlener|acoIr6spondea|aahnci6nencentrosdeEnfermeriade|Adu|to[,ayoroene|domici|io,ef€c1uadapor.unaEn'etmera(Jni\/e|sitaa'' a pacientes maiores de 55 aflos o pacientes postrados, enfemoc en condicidn terninal, pacientE oncoldgicos, porladores de secuelas se'/eras o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia o incluye s6lo drogas antinoopllgicas para €l tratamiento delcencer. Se enli€||d€ por ciclo de quimioterapia el perlodo
- de tiimpo quE comprende el ntmero de dlas empleados en la secu€ncia de un deteminado tatami€nto antineoplasico.
h) ptrgtaciones con Coborturc Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobedura libre elecci6n en Prestaciones Hospitaladas de Psiquiatria, C:rugla de Pr6bicia
y Cirugia Barietica o de Obesidad.
i-a codertra reducida de las pr€staciones hospitaladas de Pshuialrla, Cinigia de Presbicia y Cirug ia Badauca o do Obesidad, sere h de mayor valor entrc el 25% de
la cobertura del plan d€ salud para la prestacidn gen€rica corespondiente y la cobedura fnanciera mlnima qu€ establece el kancel Fon6a modalidad like ol€ccidn.
Las prostaciond hospitalariaa de Cirugia Refraativa bndran cobertura reducida en Libre Elecci6n y ofeda Preferenle, ysere b de mayor vabr enlre el 50% de la
cobertura del plan de salud para la prestacion genOrica conespondiente y la cobertura fnanciera minima qr/e establece elArancelFonasa rnodalidad libre elecci6n.
Esta prestacidn tendra coberfurd pEfer€nte s6b cuando sea electuada en Cllnica Davila o Cllnica Santa l4arla, por mddicos slaff de estos esl,ablocimiento6.
Esta bonificaciOn reqire s6b para trasladog solicitados por €l m6dico tratante y originad6 por hospitalizaciones, salvo casos de uru€ncia, y su pago deber6 ser
autodzado siempre t en forma previa por la conbalorb medica de la lsapre. Esta bonificacidn incluye y se extiend€ solamente al paciente.
i) Corcspondera b bonmcacidn de los narcos y cristaleg 6ptico! s6lo con la presentacion d€ la rcceh m6dica ropectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m€dica para los n€yores de 40 aios.
k) Los medicamentos asociados al baiamiento de esclercsls miltlple remitente recurente, s6lo tendren bonifcaci6n de libre eleccidn, confom€ al arancel Fonasa
modalidad libre elecciofl y la cobeftIla se otorgare 36b contra prcsentaci6n de programa m&ico.
l) Atencidn de Urgencla Ambulatoda on prsstador proferente induyer consulta medica, €xamenes de laboratodo, examenes de imagenologia, deFcho pabellon y
' p.ocedimientos de uruencia, que requiera el beneiciado durdnte esta atencidn. Esto no se gxtende a las pr€scripciones y prestaciones ostedores, derivadas de la
consultr de urgencia;mbuhtoria, aunque tenga relacion con ella, las que t€ndran las cobertuEs del plan de salud segun coresponda. Esla c,obertula lige s6lo con
presentacion de bonos, en el pr€stador preferente indicado En el plan de salud o en el pregtador dedvdo en el caso de que los presladores anh.ior€s no tengan
disponibilidad figica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contemplEdas en este item. Si el afliado acude a un prestador distinlo a
los anteriorE, la cobertura s€ra h indicada para preslacionss ambulatodas de Libre Eleccion delplan
m)Los montos m,xlmog por usuado/afio son unicos y comprenden las bonifrcaciones de las prestaciones de que se trate, por libre el€cci6n y por la ofetta prefurente.
'El valor indicado dge indMdualmento para cada b;nefciario por aio de vigencia de benefrcios. La bonifiBcidn conesponde a la dilerencia ente el precio de la ;
prestacidn menos e] copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea superior al monb maximo anual, 3e otolgara b cobertura m inima que E
e3tablece la ley, detenninendose de esta forma elnu€w copago delafrliado.
lsnt>:_{.:
El tope general anual por benefciario es lnico y comprende tod6 16 bonifcacionG otoryadas por la lsapre, lanto por libre eleccidn y por oferta prefercnte, en el
poriodo anual de vigencb d€ benefcio's. Alcsnzado esb tope general anual, se otorgard la cob€dura mlnima que eslauece la ley,
n) Cuando s€ contgura una imufcie{rcia de alguno de 106 prestadores indbadG en la oferla preferente, e3 d€ci que se encuenfa imposibililado d€ realizar alguna de
las p(6taciones que foman paft de la ofe a prefeEnte, el beneficiado o hmiliar debere soficitar a la lsapre la derivacidn a algtn prestador indicado en la columna
PrBstador6 Dsdvados. En caso qu6 este pEstador conEsponda a Vidaintegra, la dedvfridn se ef€ctuarA a un Vrdaintegn de otra comuna, que tenga en esa
oportunidad la capacidad tAcnica y llgica corespondiente. La solicifud de dedvacion podre rcalzaB€ en rualqui€r sucut9al de la lsaprc. La cobefura y bp€ de boni-
ficaci6n s€ra b e)e.esada en la of€rb preferoflts para la ple5bci6n de qug s€ tsate.
o) La cob€rtuta mlnima del dan de salud para cda prestacidn no podrA ser inledor al 25% de la cobertura d€l plan para la pr€stacion gen6ri6 corespondienie y
s€r6 siempre la que resulte mayor ente asb y la coberiura Nivel 1 d€lArancel Fonasa Ubr€ Eleccidn. En el evento, que la coberfura estipulada resultarc infedor a
la cobedura Fomsa anbs indicada, la lsap(e otoeara esta tllina de acuerdo alartic{lo 190 delDecreto con Fueza d€ Ley No 1, de 2005, delMinbtedo de Salud,
p) La atencl6n dsntal procedera sOb respecto de aqu€lla8 atencion€s que ss otoruu€n a trav6s de ceotoc o prof6ional6 en conv€nio con la lsapre. Este benefrcio
.ige por medio de d€scu6nbs acodadG enfe la lsapre y dichos cenfos o potesionalag en convenio.
q) La lsapre obryar, coberfura inbrEcbmlde aclerdo a los siguient€8 cliterios:
El afiliado y 106 b€n€fichrios delcontrab hndran der€cio a bonifcei6n por las pr€staciones otoryadas en el exhanjg{o. La cobsrtura Inbrnaclonrlambulatoria y
hospihlizada fu6 por los porcenlejes d€ bonficacidn, hper y monlo6 mCxim6 ususrio/ano idicad06 en la mlumna Libm Effir del Plan de $atd. L6 itemi que
no bngan topes oeresados €n €lla, t€ndren un lope de bonificaciOn de un 90ti del arancel do Cllnlca Santa l|da, con ufl tope tnico y tobl en medicamenb6 y
matedales dinicc de 300 UF anuales. Para requeft esb cobertura, el afliado debere ahn€B€ a lo indklado en el artlcub 10 letra b) de las Condiciones General€s
d6l Contrato de $lud. La bonifcaclh conespondiente se pagara en moneda mcional al canbio oficial vuente de la moneda con que s€ etectud el pago, el 0llimo
dla del mes ant€dor a la feda de h pEstacidn. Con bdo, el beneficiaio d€b€ra r€qu€dr el reembolgo de las prestacion€3 mddicas pres€ntando los dooJmenios
odghales legalizEdos baducidos al espaffol, que identifiquen y detalbn las F€shiones m6dllas y s! \ralor cuya bonmcacidn se solidb y detttro del plazo de 180
diag contados d€sde la f€dra de facluracbn, lEnscunido dkrho plazo la lsapre no 6tare ob gada a otorgar b€n€{cio alguno
4 Todos los medicamentos, matedal€s cllnicos e iNumog, incluidas las drcg6 antineopl6oiras y lo€ n€di6mentG pata el tralamiento de la esdeosis mUltiple, s€
bonificardn nicamBnb €n h rnedida que esen rcgistrado€ po( el Inst'tuto d6 Salud Publica (l.S.P) con fn€s curalivc (por lo que se exceptuar, en cofiescuencia,
106 mediGamentos con fin€s de inv€stigaci6n y o$edmeflbci6n).
(,) REA.'USTE DEL ARANCEL:
El Arcncd o cablogo valodzado de presbcion€s se cajustara el primero de Abdl de cada afio hasta en un 100% de la vadacj6n expedrnentada por €l lrdice de Prcdos
del CoNlmidor (lPC)ente el 'l'de Enero y 31 d€ Dici€mbr€ delano ant€rior, con un mlnimo de 1% de h EGfida vadaci6n. Para €l cso qu€ desapaFzca o reemplace
dicho Indice, se sustituira por el que h aubridad comp€t€nte dbporEs en lwar d€ aqu6l.
(*) CO DICIONES Y CARACTEdSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencidn de Uryench y Traslado: IncoDofad6 en leb6 c), l) y l) de las Noltr Explic€tivas del plan de salud, prccedentes.
Tdrmino o Hodificaci6n dgl Convenio: El t6mino d6l con€nio enlrB la lsapre y alguno de los prestadorcs prehrnt€s o oahuier modificaciin que 6stos le intoduz-
can no af€dara b oferb FeferEnte con di;ho presbdor, hasb la anualktad que con€sponda alcgtizante.
Tdmino de h Erlrtsncia Lcgal dcl Pr€3tador u Obos: Si durante la vigencia de este plan teminGe h e(bbncia l€gal de aiguno o algun6 de los prestador€s prefe-
r€ntes o expedmentare um pddkla bbl o parcid y p€nnansnte de su infraesbuctuiir o una pa|alizacltr p€manente d6 s|6 aclividadEs, la Isapro comunic€re por o€clito
dicho ev€flb a cada uno de los cotizant€s, junlo con h o las aftemativas de dan€8 que dbpone pda dlos, o ol o los nuevos pesladotes pref€r€nls8, si Focediere.
ilodlficaci6n de Conf.to: En c€so de que el Af$ado modinque su domicilio acr€ditando de que diclb cambio dificulta significalivameflb el acceso de 106 beneiciatbs
al preshdor indivilualizado 6n el plan, o sise producs um fafta ds otoqamienb de la atencioo do salud alcotizanto o b€ngficjado que 9e ha cefiido a lo3 plocedimien-
tos de acceso y d€dvacidn definidos, la lsapre debera ofrecsr un nue\o plan si este es rcqueddo por el afliado fundamenbndos€ €n algun6 ds st6 circunslancias.
DidE ofe a debera contenplar, como minirno, un plan de salud enfe los en comenializacion, que br{6 el prccio que m69 se ajuste al monto de la colizaci6n legalque
coresponda a la romuDeracioo del afiliado al mom€nto de modificalse el contEto.
S€gunda Opini6n lLdica: Esb s€ podri obtener con oto profesional del mbrno pr6hdor FefeEnte, un pofesioml de oto preslador pr€f€rente y, si no hutiera un
pr6lado. preferenb dFlhto, con un profu$ional delo los preshdore! delivados.
NoR AS DE Bol.llFlcAcloN
Oden tl6dica: Toda prestaci6n ambulatoda, excepto la consulta mddica y los anteolos para pr€sbicia para tlEyotes de 40 ai6, requedre bnb para obbner el rcem-
bobo como la oden de atencbn, aconpaf,ar la indicaci6n fi€dica que lo odgin6 con su co{tFpondiente diagndslico o hipdtesis diagndstico.
La cobedura del plan se dot€rnina sohe el valor tacfura o boleb, aplicando €l porcentaie o el top€ d€ boniicei6n, cuando coresponda. Los bpes de boniicaci6n se
expresan en Unidad€s de Fomento o 'UF" o en v€ces arancel. Los topes en uF indicadoG en 16 columms Topes do Bonifcacidn y irh{ttos irixim6 Usuario/Af,o, s€
caicuhren de acuedo alvalor que tenga la UF el 0ltinp dia del mes anterior a la fed|a de la pr€staci6n al igual que para elcelculo de la colizacion.
Este Plan de Salud se fima sn dos eiemplares, quedando uno en poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s r 1r , .r [::1 lr ri-l {e rJ i c a
poriodo anual de vigencb d€ benefcio's. Alcsnzado esb tope general anual, se otorgard la cob€dura mlnima que eslauece la ley,
n) Cuando s€ contgura una imufcie{rcia de alguno de 106 prestadores indbadG en la oferla preferente, e3 d€ci que se encuenfa imposibililado d€ realizar alguna de
las p(6taciones que foman paft de la ofe a prefeEnte, el beneficiado o hmiliar debere soficitar a la lsapre la derivacidn a algtn prestador indicado en la columna
PrBstador6 Dsdvados. En caso qu6 este pEstador conEsponda a Vidaintegra, la dedvfridn se ef€ctuarA a un Vrdaintegn de otra comuna, que tenga en esa
oportunidad la capacidad tAcnica y llgica corespondiente. La solicifud de dedvacion podre rcalzaB€ en rualqui€r sucut9al de la lsaprc. La cobefura y bp€ de boni-
ficaci6n s€ra b e)e.esada en la of€rb preferoflts para la ple5bci6n de qug s€ tsate.
o) La cob€rtuta mlnima del dan de salud para cda prestacidn no podrA ser inledor al 25% de la cobertura d€l plan para la pr€stacion gen6ri6 corespondienie y
s€r6 siempre la que resulte mayor ente asb y la coberiura Nivel 1 d€lArancel Fonasa Ubr€ Eleccidn. En el evento, que la coberfura estipulada resultarc infedor a
la cobedura Fomsa anbs indicada, la lsap(e otoeara esta tllina de acuerdo alartic{lo 190 delDecreto con Fueza d€ Ley No 1, de 2005, delMinbtedo de Salud,
p) La atencl6n dsntal procedera sOb respecto de aqu€lla8 atencion€s que ss otoruu€n a trav6s de ceotoc o prof6ional6 en conv€nio con la lsapre. Este benefrcio
.ige por medio de d€scu6nbs acodadG enfe la lsapre y dichos cenfos o potesionalag en convenio.
q) La lsapre obryar, coberfura inbrEcbmlde aclerdo a los siguient€8 cliterios:
El afiliado y 106 b€n€fichrios delcontrab hndran der€cio a bonifcei6n por las pr€staciones otoryadas en el exhanjg{o. La cobsrtura Inbrnaclonrlambulatoria y
hospihlizada fu6 por los porcenlejes d€ bonficacidn, hper y monlo6 mCxim6 ususrio/ano idicad06 en la mlumna Libm Effir del Plan de $atd. L6 itemi que
no bngan topes oeresados €n €lla, t€ndren un lope de bonificaciOn de un 90ti del arancel do Cllnlca Santa l|da, con ufl tope tnico y tobl en medicamenb6 y
matedales dinicc de 300 UF anuales. Para requeft esb cobertura, el afliado debere ahn€B€ a lo indklado en el artlcub 10 letra b) de las Condiciones General€s
d6l Contrato de $lud. La bonifcaclh conespondiente se pagara en moneda mcional al canbio oficial vuente de la moneda con que s€ etectud el pago, el 0llimo
dla del mes ant€dor a la feda de h pEstacidn. Con bdo, el beneficiaio d€b€ra r€qu€dr el reembolgo de las prestacion€3 mddicas pres€ntando los dooJmenios
odghales legalizEdos baducidos al espaffol, que identifiquen y detalbn las F€shiones m6dllas y s! \ralor cuya bonmcacidn se solidb y detttro del plazo de 180
diag contados d€sde la f€dra de facluracbn, lEnscunido dkrho plazo la lsapre no 6tare ob gada a otorgar b€n€{cio alguno
4 Todos los medicamentos, matedal€s cllnicos e iNumog, incluidas las drcg6 antineopl6oiras y lo€ n€di6mentG pata el tralamiento de la esdeosis mUltiple, s€
bonificardn nicamBnb €n h rnedida que esen rcgistrado€ po( el Inst'tuto d6 Salud Publica (l.S.P) con fn€s curalivc (por lo que se exceptuar, en cofiescuencia,
106 mediGamentos con fin€s de inv€stigaci6n y o$edmeflbci6n).
(,) REA.'USTE DEL ARANCEL:
El Arcncd o cablogo valodzado de presbcion€s se cajustara el primero de Abdl de cada afio hasta en un 100% de la vadacj6n expedrnentada por €l lrdice de Prcdos
del CoNlmidor (lPC)ente el 'l'de Enero y 31 d€ Dici€mbr€ delano ant€rior, con un mlnimo de 1% de h EGfida vadaci6n. Para €l cso qu€ desapaFzca o reemplace
dicho Indice, se sustituira por el que h aubridad comp€t€nte dbporEs en lwar d€ aqu6l.
(*) CO DICIONES Y CARACTEdSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencidn de Uryench y Traslado: IncoDofad6 en leb6 c), l) y l) de las Noltr Explic€tivas del plan de salud, prccedentes.
Tdrmino o Hodificaci6n dgl Convenio: El t6mino d6l con€nio enlrB la lsapre y alguno de los prestadorcs prehrnt€s o oahuier modificaciin que 6stos le intoduz-
can no af€dara b oferb FeferEnte con di;ho presbdor, hasb la anualktad que con€sponda alcgtizante.
Tdmino de h Erlrtsncia Lcgal dcl Pr€3tador u Obos: Si durante la vigencia de este plan teminGe h e(bbncia l€gal de aiguno o algun6 de los prestador€s prefe-
r€ntes o expedmentare um pddkla bbl o parcid y p€nnansnte de su infraesbuctuiir o una pa|alizacltr p€manente d6 s|6 aclividadEs, la Isapro comunic€re por o€clito
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ilodlficaci6n de Conf.to: En c€so de que el Af$ado modinque su domicilio acr€ditando de que diclb cambio dificulta significalivameflb el acceso de 106 beneiciatbs
al preshdor indivilualizado 6n el plan, o sise producs um fafta ds otoqamienb de la atencioo do salud alcotizanto o b€ngficjado que 9e ha cefiido a lo3 plocedimien-
tos de acceso y d€dvacidn definidos, la lsapre debera ofrecsr un nue\o plan si este es rcqueddo por el afliado fundamenbndos€ €n algun6 ds st6 circunslancias.
DidE ofe a debera contenplar, como minirno, un plan de salud enfe los en comenializacion, que br{6 el prccio que m69 se ajuste al monto de la colizaci6n legalque
coresponda a la romuDeracioo del afiliado al mom€nto de modificalse el contEto.
S€gunda Opini6n lLdica: Esb s€ podri obtener con oto profesional del mbrno pr6hdor FefeEnte, un pofesioml de oto preslador pr€f€rente y, si no hutiera un
pr6lado. preferenb dFlhto, con un profu$ional delo los preshdore! delivados.
NoR AS DE Bol.llFlcAcloN
Oden tl6dica: Toda prestaci6n ambulatoda, excepto la consulta mddica y los anteolos para pr€sbicia para tlEyotes de 40 ai6, requedre bnb para obbner el rcem-
bobo como la oden de atencbn, aconpaf,ar la indicaci6n fi€dica que lo odgin6 con su co{tFpondiente diagndslico o hipdtesis diagndstico.
La cobedura del plan se dot€rnina sohe el valor tacfura o boleb, aplicando €l porcentaie o el top€ d€ boniicei6n, cuando coresponda. Los bpes de boniicaci6n se
expresan en Unidad€s de Fomento o 'UF" o en v€ces arancel. Los topes en uF indicadoG en 16 columms Topes do Bonifcacidn y irh{ttos irixim6 Usuario/Af,o, s€
caicuhren de acuedo alvalor que tenga la UF el 0ltinp dia del mes anterior a la fed|a de la pr€staci6n al igual que para elcelculo de la colizacion.
Este Plan de Salud se fima sn dos eiemplares, quedando uno en poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s r 1r , .r [::1 lr ri-l {e rJ i c a
SELECCION DE PRESTACIONFS VAIORIZADAS (Plrn :TAUlll3 TOTAL ORO l3/tl)
PRNSTACIONES HOSPITAI-ARIAS
Der.cho d. Pabc[6n 6
Hmdtuio. M€di6
Hononiio3 M rcM
Atdcio lmdiala R@icn N&id,o
PAiTO x)R CTSAiEA
De6ho & Prbel6n 7
Honor.rios Madicos
Hon@iot Mttront
Atri6n lm€didl! R@ia! Nacido
APf,NDICECTOMIA
D€@ho de Pab.lld 7
HoniNios Mddic
COLECISTECTOMIA PIOT VDAOIJ\PAROO(NTIA
D..ccho d. Ptbcll6fl l0
Hoffidios M'idicoi
HTSTORECTOMTA TOTAL
DeEcho d€ P.bcllon E
Honmios M€di@
AMIGDALECTOMTA
D.rccho & Pab€U6a 5
Hmotrio. M€di@.
CIRUGIA CAAI'ACA T'f, COMPLEJIT'AI' MAYOR
De@ho d€ Pat€lltn 14
Hon(Ei@ Mdic6
EXTIRPACION DE TUMOT AA' QUTTT ENCEru,ICO Y DE HPONSTi
Dq@ho dc Pab€116tr 12
Honddios Ma<l,m|
n U.T.l. Adullo
tJTl Pedirtri.
U.T.l. N@n .olo,ti.
MEDICAMENTOS (B)
Ap.ndicelomit
HosDiLli@i6d Pn N.monla
MATERT LES CLTN|COS (E)
ADGrdic€ciomi!
Hospiidiaior Pd N.mi.
PRESTACIONES AMBUII\TORIAS
CONSUL-TAS EDICAS
Cd$fta Madic! Eletin o Urseooit
Conttdla Psiquitlric! (A)
AYAMEIIES Y PR(rcEDTMTENIOS
Btudio UpidG S.nsuin.os
Perfil Bioquimico
Orim Cmplets
De8i@etn! 056
Citodirsr6stico Coriot
Esludio Histopatoljfr@ cmicnte
Exptoraoi6n Viift onstinsl
Erectio.{dioqant D€ R.Do@
[email protected] DopDlet
Gslroduodooeooit (IDcluye Pab.lld 3)
^
Hdnodiilirs Con l'''uor lNluido6
' Rodiuen Bou t's.ocort &Yeso
IMACENOLOGIA
Rsdios!ffa do T6d
Munor@ff. Bilat€t€l
R.dioirafis Br@, Codo, Munc€ o SitDibr
Tomoslli. Axid CmDut iizad. dc Cdlbro
EcotomotFffs Abdomi!.I
Ecotomordaffa Gh@l6r!@
MEDICINA FISICA
Ei@icis Respinto.i6 (A)
R€educlcft5o Mottiz (A)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
LIERD ELECCION
%BONIFICACION TOPE S
{E) 90 186.94 5
{E) 90 362 .8 39
(E) 9A 720.944
(E) 90 ,4 3. 638
co 13. 08 6
90 2 63. 951
90 443.856
9A 120.944
90 4 3. 638
90 13. 08 6
90 263.951
90 435.045
90 600.557
90 78 9.0 93
90 3-13.944
90 693.102
90 131.962
9A 1,.209,402
90 ?.423,641
90 923.A28
90 1.183.651
90 714,419
90 65.430
90 305.338
90 305.338
90 305.338
90 1. 63s.7 38
90 1.63s.738
90 1.090.,492
90 1.090.4 92
coNvENros (E)
TOPES CO?AGO%BONIFIC
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
NUM CONV
2310
2310
2310
231Q
2310
2310
2314
2370
2310
2310
2374
2370
2310
231Q
2370
2310
2310
2310
237Q
2310
2370
23tO
2374
2310
2310
2310
2314
2369
2369
2369
2369
2369
2369
?369
2369
2369
2369
2369
2369
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(f)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
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?0
70
1A
'10
?0
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(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
13.085
10.90s
2.-165
5.584
5.223
?.194
1.5?5
7 6. 618
t2.250
19.203
10. 138
tt,2't5
91 ,229
68.397
91 .229
4 0.590
17. 138
18. 309
'7 ,4 48
s3. 113
2t.124
11.176
2.44?
9?5
7Q
70
?0
-70
'70
70
Nohs: (A) P6r!ci6n tuj€&.l.iglidb roFoul : C@ln P3iquirrri6: 3,5 UF
(B) El top. de m.didlMro , t!rai.l6 $ d..@ir & euddo .
Maisi.l6 .cdo .dicid.llEt u loF du.l dc i
qd*a.R.tli{rilL 6 uF
(c) R6juEbitid.d. td v.lo€ @nt'!pl&lo6 a d.dnillr ftqu c!tcd!d6 d 0l/06/20l r .Id ToF d uF & ajulli6n !.8na Io 6pei66 d @tnlo d. slud
ls rop6 6 t€ Atr4l e 6jui.r a Abtil, Fs'in lo 6p€ifa .l @hlo d. alud
lEl &lgifi6ion6 d.l d@io al .iom.
PRNSTACIONES HOSPITAI-ARIAS
Der.cho d. Pabc[6n 6
Hmdtuio. M€di6
Hononiio3 M rcM
Atdcio lmdiala R@icn N&id,o
PAiTO x)R CTSAiEA
De6ho & Prbel6n 7
Honor.rios Madicos
Hon@iot Mttront
Atri6n lm€didl! R@ia! Nacido
APf,NDICECTOMIA
D€@ho de Pab.lld 7
HoniNios Mddic
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AMIGDALECTOMTA
D.rccho & Pab€U6a 5
Hmotrio. M€di@.
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Hon(Ei@ Mdic6
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Dq@ho dc Pab€116tr 12
Honddios Ma<l,m|
n U.T.l. Adullo
tJTl Pedirtri.
U.T.l. N@n .olo,ti.
MEDICAMENTOS (B)
Ap.ndicelomit
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Btudio UpidG S.nsuin.os
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Orim Cmplets
De8i@etn! 056
Citodirsr6stico Coriot
Esludio Histopatoljfr@ cmicnte
Exptoraoi6n Viift onstinsl
Erectio.{dioqant D€ R.Do@
[email protected] DopDlet
Gslroduodooeooit (IDcluye Pab.lld 3)
^
Hdnodiilirs Con l'''uor lNluido6
' Rodiuen Bou t's.ocort &Yeso
IMACENOLOGIA
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Munor@ff. Bilat€t€l
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Ecotomordaffa Gh@l6r!@
MEDICINA FISICA
Ei@icis Respinto.i6 (A)
R€educlcft5o Mottiz (A)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
LIERD ELECCION
%BONIFICACION TOPE S
{E) 90 186.94 5
{E) 90 362 .8 39
(E) 9A 720.944
(E) 90 ,4 3. 638
co 13. 08 6
90 2 63. 951
90 443.856
9A 120.944
90 4 3. 638
90 13. 08 6
90 263.951
90 435.045
90 600.557
90 78 9.0 93
90 3-13.944
90 693.102
90 131.962
9A 1,.209,402
90 ?.423,641
90 923.A28
90 1.183.651
90 714,419
90 65.430
90 305.338
90 305.338
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