Contrato de Salud DISPOSICIONES GENERALES EnSantiago,a.........................de....................................................................de.................................................entre don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469. Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante. Artículo Primero PLAN DE SALUD 2071 Nº FOLIO FUN PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA IBIZA 11912INDIVIDUALGRUPAL LIBRE ELECCIÓNOFERTA PREFERENTE PRESTACIONES% BONIFICACIÓN SOBRE EL VALOR REAL TOPE DE BONIFI- CACIÓN MÁX. DE BONIFICACIÓN DETERMINADAS PRESTACIONES UF. BENEFI- CIARIO AÑO % BONIFICACIÓN SOBRE EL VALOR REAL TOPE DE BONIFI- CACIÓNCOPAGO FIJO MÁX. DE BONIFI- CACIÓN DETERMI - NADAS PRESTA- CIONES PRESTA- DORES DERIVADOS AC.UF.AC.UF. HOSPITALARIO Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas HOSPITALIZACIÓN INCLUYE: Día cama*(1)Derecho Pabellón UTI / UCIIncubadora / Fototerapia Exámenes LaboratorioMonitoreos Kinesiología 90 % Libre Elección Sin Tope90% EN CLINICA ALEMANA SANTIAGOSin Tope Honorarios Médico Quirúrgicos90%51.00 AC 90% HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS Y PROCEDIMIENTOS CON MEDICOS AMCA EN CLINICA ALEMANA SANTIAGO Sin Tope Honorarios Médico por Procedimiento90%7.00 AC Consulta Médica Hospitalaria90%3.00 UF Interconsulta Médica Hospitalaria90%3.00 UF Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis90%8.00 AC120.00 UF Traslados Médicos90%8.00 AC4.00 UF CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA Día Cama Transitorio Derecho Pabellón Ambulatorio Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa 90 % Libre Elección Sin Tope90% EN CLINICA ALEMANA SANTIAGOSin Tope Honorarios Médico Quirúrgicos90%51.00 AC 90% CON MEDICOS AMCA EN CLINICA ALEMANA SANTIAGO Sin Tope AMBULATORIO Consulta Médica Ambulatoria70%2.50 UF Exámenes de Laboratorio70%8.00 AC Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)70%8.00 AC Lentes Opticos70%3.00 UF 3.00 UF Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología70%8.00 AC 20.00 UF Procedimientos70%7.00 AC 90% CON MEDICOS AMCA EN CLINICA ALEMANA SANTIAGO Sin Tope Prótesis / Ortesis70%8.00 AC 27.00 UF PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria70%1.30 UF 3.90 UF Consulta Psiquiátrica Hospitalaria90%1.30 UF 19.50 UF Hospitalización Psiquiátrica90%2.60 UF 78.00 UF En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la Cobertura determinada para cada prestación. (1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor precio del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada. AC: Arancel ColmenaAMCA: Asociación Médicos Clínica AlemanaUF: Unidad de Fomento1
Plan de Salud ComplementarioPLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA IBIZA 11912 Cobertura Internacional Ambulatoria:La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este ítem, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente para libre elección. Honorarios Médico Quirúrgicos:La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en libre elección. Hospitalarias:La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en :CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO TABLA DE FACTORES RELATIVOS[18] TRAMO EDAD TITULAR HOMBRE TITULAR MUJER CONYUGE MUJER BENEFICIARIO HOMBRE BENEFICIARIO MUJER 0 - 21.002.000.003.003.00 3 - 151.002.002.001.201.00 16 - 240.803.603.601.201.40 25 - 301.005.004.001.802.00 31 - 351.005.404.002.002.80 36 - 401.005.404.002.002.80 41 - 501.404.603.002.803.00 51 - 602.305.403.604.003.60 61 - 653.506.004.406.204.40 66 - 744.007.006.407.606.40 75 - y más5.209.009.009.009.00 Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos. LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES:" H "+ CLINICA ALEMANA SANTIAGO PRECIO DEL PLANTOPE GENERAL POR BENEFICIARIO5000 UF PRECIO TOTAL DEL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR NOMBRE DEL ARANCEL UNIDAD ARANCEL ARANCEL COLMENA (AC) PESOS El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago. COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación. El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica. Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador que la Isapre designe según el diagnóstico y en los prestadores convenios para la Red, sin afectar el monto del copago pactado. En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección. En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá. Firma Gerente General ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Firma y Código Agente de Venta ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Firma Cotizante 2