TAHI 3013
TAHITI 3013
Puntuación del plan 3,7
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-5 TAHITI 3013 4588
TAHI 3013
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
65% Prestadores G34
50% Prestadores G35
35% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos 80.00 UF por evento 320.00 UF
Quimioterapia 60.00 UF por ciclo 600.00 UF
Procedimientos
100%
1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 15.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.55 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 4.00 AC 25.00 UF
Traslados Médicos 1.50 AC 1.10 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
90%
0.55 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.50 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.80 UF
Prótesis y Ortesis 8.00 UF
Radioterapia 3.50 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
100%
15.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.50 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 90% 0.35 UF 1.75 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por día 32.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 100% 10.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 0.80 UF por evento
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-5 TAHITI 3013 4588
TAHI 3013
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
65% Prestadores G34
50% Prestadores G35
35% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos 80.00 UF por evento 320.00 UF
Quimioterapia 60.00 UF por ciclo 600.00 UF
Procedimientos
100%
1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 15.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.55 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 4.00 AC 25.00 UF
Traslados Médicos 1.50 AC 1.10 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
90%
0.55 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.50 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 3.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.80 UF
Prótesis y Ortesis 8.00 UF
Radioterapia 3.50 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
100%
15.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.50 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 90% 0.35 UF 1.75 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por día 32.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 100% 10.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 0.80 UF por evento
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección TAHITI 3013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Libre Elección TAHITI 3013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Anexo HS-5
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del
prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será
de cargo del beneficiario.
c) Materiales e insumos clínicos: se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados
durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal
tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa
de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas,
bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis,
estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
ABR17
PAGINA 1/4
a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 6 grupos (G31, G32, G33,
G34, G35 y G36). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad
hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que
no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G36. Los grupos son:
096770100-9 CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO SANTIAGO
093930000-7 CLÍNICA LAS CONDES SANTIAGO
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
RUT RUTNOMBRE PRESTADOR NOMBRE PRESTADORCIUDAD CIUDAD
GRUPO 36 (CONTINUACIÓN GRUPO 32)
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
GRUPO 35
099573490-7 CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO SANTIAGO
096534960-K CLÍNICA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO
090753000-0 CLÍNICA SANTA MARÍA SANTIAGO
092051000-0 CLÍNICA INDISA SANTIAGO
077733530-8 CLÍNICA FUNDACIÓN MÉDICA SAN CRISTÓBAL SANTIAGO
GRUPO 32
078040520-1 CLÍNICA AVANSALUD SANTIAGO
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Individual) SANTIAGO
096530470-3 CLÍNICA DÁVILA SANTIAGO
099567970-1 CLÍNICA LAS LILAS SANTIAGO
096898980-4 CLÍNICA VESPUCIO SANTIAGO
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U DE CHILE (Mod. Institucional) SANTIAGO
096613220-5 CLÍNICA SAN JOSÉ ARICA
096875560-9 CLÍNICA EL LOA CALAMA
099537800-0 CLÍNICA PORTADA ANTOFAGASTA
GRUPO 33
076871990-K CLÍNICA CORDILLERA SANTIAGO
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE (Mod. Pensionado) SANTIAGO
070360100-6 HOSPITAL DEL TRABAJADOR DE SANTIAGO SANTIAGO
061101030-3 HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO SANTIAGO
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Individual) ANTOFAGASTA
096885950-1 CLÍNICA CIUDAD DEL MAR VIÑA DEL MAR
082031900-1 HOSPITAL DE NIÑOS VIÑA DEL MAR
096662020-K CLÍNICA LOS ANDES LOS ANGELES
080932900-3 CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN CONCEPCIÓN
076057904-1 HOSPITAL CLINICO DEL SUR CONCEPCIÓN
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Individual) TEMUCO
076555870-0 CLÍNICA ALEMANA VALDIVIA VALDIVIA
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA OSORNO (Hab. Individual) OSORNO
082204400-K CLÍNICA ALEMANA DE PUERTO VARAS PUERTO VARAS
096567920-0 CLÍNICA MAGALLANES PUNTA ARENAS
GRUPO 34
099534240-5 CLÍNICA ARAUCO SALUD SANTIAGO
078053560-1 CLÍNICA TABANCURA SANTIAGO
070377400-8 FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ SANTIAGO
081698900-0 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO
079576810-6 CLÍNICA REÑACA VIÑA DEL MAR
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Compartida) ANTOFAGASTA
099549130-3 CLÍNICA CUMBRES DEL NORTE ANTOFAGASTA
061101086-9 HOSPITAL MILITAR DEL NORTE ANTOFAGASTA
076938510-K CLÍNICA ATACAMA COPIAPÓ
099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Individual) LA SERENA
099568720-8 CLÍNICA VALPARAISO VALPARAISO
096963660-3 HOSPITAL CLÍNICO VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR
061102017-1 HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF VIÑA DEL MAR
096662450-7 CLÍNICA ISAMEDICA (Hab. Individual) RANCAGUA
070905700-6 HOSPITAL CLINICO FUSAT RANCAGUA
076837500-3 CLÍNICA CURICÓ CURICO
076842600-7 CLÍNICA LIRCAY TALCA
095439000-4 CLÍNICA DEL MAULE TALCA
076515070-1 CLÍNICA CHILLAN CHILLÁN
076018992-8 CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN
096885940-4 CLÍNICA BIOBIO CONCEPCIÓN
088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Individual) CONCEPCIÓN
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Compartida) TEMUCO
096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Individual) TEMUCO
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA DE OSORNO (Hab. Compartida) OSORNO
096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Individual) PUERTO MONTT
076444740-9 CLÍNICA PUERTO MONTT PUERTO MONTT
GRUPO 31
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Compartida) SANTIAGO
092755000-8 CLÍNICA CENTRAL SANTIAGO
089593200-0 CLÍNICA JUAN PABLO II SANTIAGO
096540530-5 CLÍNICA LAS VIOLETAS SANTIAGO
079588740-7 CLÍNICA SIERRA BELLA SANTIAGO
053125850-9 HOSPITAL DEL PROFESOR SANTIAGO
079579160-4 CLÍNICA SANTA LUCÍA SAN BERNARDO
082031800-5 HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO SAN BERNARDO
096925650-9 CLÍNICA ARICA ARICA
096598850-5 CLÍNICA IQUIQUE IQUIQUE
099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Compartida) LA SERENA
070015580-3 HOSPITAL CLÍNICO IST VIÑA DEL MAR
099573600-4 CLÍNICA RÍO BLANCO LOS ANDES
096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. Compartida) RANCAGUA
078918290-6 CLÍNICA INTEGRAL RANCAGUA
079607900-2 CLÍNICA LAS AMAPOLAS CHILLÁN
088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Compartida) CONCEPCIÓN
096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Compartida) TEMUCO
096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Compartida) PUERTO MONTT
061102029-5 HOSPITAL DE LAS FF.AA. CIRUJANO GUZMÁN PUNTA ARENAS
HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del
prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será
de cargo del beneficiario.
c) Materiales e insumos clínicos: se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados
durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal
tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa
de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas,
bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis,
estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
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a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 6 grupos (G31, G32, G33,
G34, G35 y G36). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad
hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que
no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G36. Los grupos son:
096770100-9 CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO SANTIAGO
093930000-7 CLÍNICA LAS CONDES SANTIAGO
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
RUT RUTNOMBRE PRESTADOR NOMBRE PRESTADORCIUDAD CIUDAD
GRUPO 36 (CONTINUACIÓN GRUPO 32)
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
GRUPO 35
099573490-7 CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO SANTIAGO
096534960-K CLÍNICA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO
090753000-0 CLÍNICA SANTA MARÍA SANTIAGO
092051000-0 CLÍNICA INDISA SANTIAGO
077733530-8 CLÍNICA FUNDACIÓN MÉDICA SAN CRISTÓBAL SANTIAGO
GRUPO 32
078040520-1 CLÍNICA AVANSALUD SANTIAGO
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Individual) SANTIAGO
096530470-3 CLÍNICA DÁVILA SANTIAGO
099567970-1 CLÍNICA LAS LILAS SANTIAGO
096898980-4 CLÍNICA VESPUCIO SANTIAGO
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U DE CHILE (Mod. Institucional) SANTIAGO
096613220-5 CLÍNICA SAN JOSÉ ARICA
096875560-9 CLÍNICA EL LOA CALAMA
099537800-0 CLÍNICA PORTADA ANTOFAGASTA
GRUPO 33
076871990-K CLÍNICA CORDILLERA SANTIAGO
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE (Mod. Pensionado) SANTIAGO
070360100-6 HOSPITAL DEL TRABAJADOR DE SANTIAGO SANTIAGO
061101030-3 HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO SANTIAGO
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Individual) ANTOFAGASTA
096885950-1 CLÍNICA CIUDAD DEL MAR VIÑA DEL MAR
082031900-1 HOSPITAL DE NIÑOS VIÑA DEL MAR
096662020-K CLÍNICA LOS ANDES LOS ANGELES
080932900-3 CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN CONCEPCIÓN
076057904-1 HOSPITAL CLINICO DEL SUR CONCEPCIÓN
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Individual) TEMUCO
076555870-0 CLÍNICA ALEMANA VALDIVIA VALDIVIA
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA OSORNO (Hab. Individual) OSORNO
082204400-K CLÍNICA ALEMANA DE PUERTO VARAS PUERTO VARAS
096567920-0 CLÍNICA MAGALLANES PUNTA ARENAS
GRUPO 34
099534240-5 CLÍNICA ARAUCO SALUD SANTIAGO
078053560-1 CLÍNICA TABANCURA SANTIAGO
070377400-8 FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ SANTIAGO
081698900-0 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO
079576810-6 CLÍNICA REÑACA VIÑA DEL MAR
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Compartida) ANTOFAGASTA
099549130-3 CLÍNICA CUMBRES DEL NORTE ANTOFAGASTA
061101086-9 HOSPITAL MILITAR DEL NORTE ANTOFAGASTA
076938510-K CLÍNICA ATACAMA COPIAPÓ
099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Individual) LA SERENA
099568720-8 CLÍNICA VALPARAISO VALPARAISO
096963660-3 HOSPITAL CLÍNICO VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR
061102017-1 HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF VIÑA DEL MAR
096662450-7 CLÍNICA ISAMEDICA (Hab. Individual) RANCAGUA
070905700-6 HOSPITAL CLINICO FUSAT RANCAGUA
076837500-3 CLÍNICA CURICÓ CURICO
076842600-7 CLÍNICA LIRCAY TALCA
095439000-4 CLÍNICA DEL MAULE TALCA
076515070-1 CLÍNICA CHILLAN CHILLÁN
076018992-8 CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN
096885940-4 CLÍNICA BIOBIO CONCEPCIÓN
088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Individual) CONCEPCIÓN
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Compartida) TEMUCO
096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Individual) TEMUCO
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA DE OSORNO (Hab. Compartida) OSORNO
096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Individual) PUERTO MONTT
076444740-9 CLÍNICA PUERTO MONTT PUERTO MONTT
GRUPO 31
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Compartida) SANTIAGO
092755000-8 CLÍNICA CENTRAL SANTIAGO
089593200-0 CLÍNICA JUAN PABLO II SANTIAGO
096540530-5 CLÍNICA LAS VIOLETAS SANTIAGO
079588740-7 CLÍNICA SIERRA BELLA SANTIAGO
053125850-9 HOSPITAL DEL PROFESOR SANTIAGO
079579160-4 CLÍNICA SANTA LUCÍA SAN BERNARDO
082031800-5 HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO SAN BERNARDO
096925650-9 CLÍNICA ARICA ARICA
096598850-5 CLÍNICA IQUIQUE IQUIQUE
099533790-8 CLÍNICA ELQUI (Hab. Compartida) LA SERENA
070015580-3 HOSPITAL CLÍNICO IST VIÑA DEL MAR
099573600-4 CLÍNICA RÍO BLANCO LOS ANDES
096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. Compartida) RANCAGUA
078918290-6 CLÍNICA INTEGRAL RANCAGUA
079607900-2 CLÍNICA LAS AMAPOLAS CHILLÁN
088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN (Hab. Compartida) CONCEPCIÓN
096774580-4 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Compartida) TEMUCO
096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Compartida) PUERTO MONTT
061102029-5 HOSPITAL DE LAS FF.AA. CIRUJANO GUZMÁN PUNTA ARENAS
HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
Anexo HS-5
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
d) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a aquellos utilizados durante el período
de permanencia bajo el régimen de hospitalización y para el tratamiento de las patologías que determinaron
la misma y/o sus eventuales complicaciones.
e) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el
tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas
antineoplásicas incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y
PANDA) del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo de cáncer en particular. Además se incluyen
insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia
endovenosa (antiheméticos y corticoides).
f) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o
supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
g) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
h) Kinesiología: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías
recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por
indicación de un médico tratante.
i) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados.
j) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones
están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por
el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
k) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales 1 al 4.
l) Box ambulatorio: corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento
clínico (cama, sillón, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.
m)Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y
estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho
a esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten
caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de
acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo
tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en
un mismo año contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de
una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar
a los beneficiarios por todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y
sucursales.
n) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de
la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
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Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
d) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a aquellos utilizados durante el período
de permanencia bajo el régimen de hospitalización y para el tratamiento de las patologías que determinaron
la misma y/o sus eventuales complicaciones.
e) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el
tratamiento del cáncer. Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas
antineoplásicas incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y
PANDA) del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo de cáncer en particular. Además se incluyen
insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia
endovenosa (antiheméticos y corticoides).
f) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o
supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
g) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
h) Kinesiología: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías
recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por
indicación de un médico tratante.
i) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados.
j) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones
están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por
el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, un control y una evaluación al término.
k) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales 1 al 4.
l) Box ambulatorio: corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento
clínico (cama, sillón, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.
m)Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y
estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho
a esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten
caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de
acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo
tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en
un mismo año contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de
una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar
a los beneficiarios por todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y
sucursales.
n) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de
la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
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Anexo HS-5
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
o) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
p) Hospitalización por Parto o Cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto vaginal o cesárea.
q) Hospitalización Pediátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor de 15 años.
r) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio
sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud del mismo
y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional.
Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en
un centro asistencial.
No constituye hospitalización domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo
crónico en el domicilio.
s) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.
t) Cirugía fotorrefractiva o fototerapeútica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho
de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.
u) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos
clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.
v) Medicamentos e insumos en Urgencia: corresponde a la cobertura de los medicamentos e insumos
utilizados durante la atención médica recibida en un Servicio de Urgencias de una clínica u hospital.
w)Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados
por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.
x) Instrumental Robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados
como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.
y) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile,
previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados
del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento
efectuado, ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en
español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último
día del mes anterior a la fecha de bonificación.
z) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o
la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
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Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
o) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
p) Hospitalización por Parto o Cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto vaginal o cesárea.
q) Hospitalización Pediátrica y/o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor de 15 años.
r) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio
sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud del mismo
y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional.
Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en
un centro asistencial.
No constituye hospitalización domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo
crónico en el domicilio.
s) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.
t) Cirugía fotorrefractiva o fototerapeútica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho
de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.
u) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos
clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.
v) Medicamentos e insumos en Urgencia: corresponde a la cobertura de los medicamentos e insumos
utilizados durante la atención médica recibida en un Servicio de Urgencias de una clínica u hospital.
w)Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados
por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.
x) Instrumental Robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados
como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.
y) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile,
previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados
del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento
efectuado, ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en
español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último
día del mes anterior a la fecha de bonificación.
z) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o
la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
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Anexo HS-5
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
aa) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante
le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga
la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura de parto.
2.-Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el
último día del mes en que se devenga la remuneración.
4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la
variación del Índice de Precios al Consumidor ( IPC) de los últimos doce meses.
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Huella DigitalFirma y código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Fecha
Firma Cotizante
Nombre:
Rut:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
aa) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante
le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga
la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura de parto.
2.-Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el
último día del mes en que se devenga la remuneración.
4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la
variación del Índice de Precios al Consumidor ( IPC) de los últimos doce meses.
PAGINA 4/4
Huella DigitalFirma y código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Fecha
Firma Cotizante
Nombre:
Rut:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS