63-CRS1
MEDICO FAM.CENTRAL RESTAURANTES I - CONSALUD
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
C O N T R A T O D E S A L U D P R E V I S I O N A L
FUN Nº
FOLIO
TITULO PRIMERO: DISPOSICIONES GENERALES.
TITULO SEGUNDO: PLAN DE SALUD.
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PLAN DE SALUD MEDICO FAM. CENTRAL RESTAURANTES I
CONSALUD 63-CRS1
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional se celebra en conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.933, y sus modificaciones, contiene un plan de salud cerrado, esto
es, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el
acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Además, en el caso del presente plan de salud, que establece el acceso a las prestaciones a través de la
modalidad de un médico de cabecera, el afiliado y sus beneficiarios, obligatoriamente deberán concurrir ante dicho profesional para que les otorgue las primeras
atenciones de salud, y en caso de ser necesario, los derive a otras instancias médicas de mayor complejidad, ya que de no hacerlo así el paciente, no tendrá derecho a
cobertura alguna.
Se deja expresa constancia que sólo podrán incorporarse como afiliados de este Contrato de Salud, trabajadores dependientes que tengan su residencia en la ciudad de
Santiago. En caso que con posterioridad a su incorporación, el afiliado o alguna cualquiera de sus cargas cambie su residencia a otra ciudad, o si el afiliado pasa a tener
la calidad de trabajador independiente, no podrá seguir vigente el presente plan de salud. Por lo expresado, si el afiliado no hace uso del derecho que le otorga este contrato
de solicitar el cambio de plan de salud, será la Isapre la que le ofrecerá un nuevo plan que considerará como mínimo, el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. Si el afiliado no acepta el plan ofrecido o algún otro que la Isapre se encuentre
comercializando, podrá solicitar su desafiliación.
En el evento que el afiliado al incorporarse al presente contrato de salud tenga antigüedad en la Isapre, la mantendrá para los fines que sean procedentes, sin perjuicio que
mientras esté vigente el plan, no contará con los beneficios que la Isapre otorga sujetos a la permanencia, como son: el beneficio de Cobertura Adicional de Tercera Edad,
Bonificación por Enfermedades Catastróficas (B.E.C.) y beneficio de Cobertura Adicional por Cirugía Infantil. (P.E.P.).
Este plan cuenta con los beneficios de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.).
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos:
a) Condiciones Generales.
b) Plan de Salud.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación. (F.U.N.)
e) Arancel o Catálogo Valorizado de Prestaciones.
f) Formulario de Elección de Médico de Cabecera.
Los mencionados documentos serán firmados por el afiliado y la Isapre, a excepción del Arancel, que sólo será firmado por CONSALUD. Esta institución de salud tiene en
sus oficinas de atención de público, ejemplares del referido Arancel para consulta exclusiva de los afiliados y beneficiarios del Plan.
PRESTACIONES (1) PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(6)
100% FACTURA
COPAGO
FIJO (5)
PRESTADORES
DERIVADOS
$ 40.000
POR EVENTO
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
0,8
0,8
0,8
0,7
0,8
$ 7.000
$ 7.000
$ 10.000
$ 1.500
$ 2.000
$ 4.000
90%
80%
80%
80%
1,9
0,8
0,8
0,7
100 UF
$ 20.000
$ 20.000
COBERTURA PREFERENTE
Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Hospital Parroquial de San Bernardo.
$ 70.000
Hospital Clínico Univ. de Chile
Hosp. Parroquial de Sn Bernardo
(A)
• SALVECOR
• INSTITUTO DE
NEUROCIRUGIA
• AVANSALUD
• HOSP. DIPRECA
• HOSPITAL
CLINICO
UNIV.de CHILE
• HOSPITAL
PARROQUIAL DE
SAN BERNARDO
• AVANSALUD
COPAGO 20%
(con máximo de
$15.000)
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
100% SIN TOPE
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
CONSULTA MEDICO DE CABECERA
CONSULTA ESPECIALIDAD
CONSULTA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
TRASLADOS (7)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4)
ATENCIONES DE URGENCIA63-CRS1
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FUN Nº
FOLIO
TITULO PRIMERO: DISPOSICIONES GENERALES.
TITULO SEGUNDO: PLAN DE SALUD.
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PLAN DE SALUD MEDICO FAM. CENTRAL RESTAURANTES I
CONSALUD 63-CRS1
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional se celebra en conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.933, y sus modificaciones, contiene un plan de salud cerrado, esto
es, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el
acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Además, en el caso del presente plan de salud, que establece el acceso a las prestaciones a través de la
modalidad de un médico de cabecera, el afiliado y sus beneficiarios, obligatoriamente deberán concurrir ante dicho profesional para que les otorgue las primeras
atenciones de salud, y en caso de ser necesario, los derive a otras instancias médicas de mayor complejidad, ya que de no hacerlo así el paciente, no tendrá derecho a
cobertura alguna.
Se deja expresa constancia que sólo podrán incorporarse como afiliados de este Contrato de Salud, trabajadores dependientes que tengan su residencia en la ciudad de
Santiago. En caso que con posterioridad a su incorporación, el afiliado o alguna cualquiera de sus cargas cambie su residencia a otra ciudad, o si el afiliado pasa a tener
la calidad de trabajador independiente, no podrá seguir vigente el presente plan de salud. Por lo expresado, si el afiliado no hace uso del derecho que le otorga este contrato
de solicitar el cambio de plan de salud, será la Isapre la que le ofrecerá un nuevo plan que considerará como mínimo, el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. Si el afiliado no acepta el plan ofrecido o algún otro que la Isapre se encuentre
comercializando, podrá solicitar su desafiliación.
En el evento que el afiliado al incorporarse al presente contrato de salud tenga antigüedad en la Isapre, la mantendrá para los fines que sean procedentes, sin perjuicio que
mientras esté vigente el plan, no contará con los beneficios que la Isapre otorga sujetos a la permanencia, como son: el beneficio de Cobertura Adicional de Tercera Edad,
Bonificación por Enfermedades Catastróficas (B.E.C.) y beneficio de Cobertura Adicional por Cirugía Infantil. (P.E.P.).
Este plan cuenta con los beneficios de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.).
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos:
a) Condiciones Generales.
b) Plan de Salud.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación. (F.U.N.)
e) Arancel o Catálogo Valorizado de Prestaciones.
f) Formulario de Elección de Médico de Cabecera.
Los mencionados documentos serán firmados por el afiliado y la Isapre, a excepción del Arancel, que sólo será firmado por CONSALUD. Esta institución de salud tiene en
sus oficinas de atención de público, ejemplares del referido Arancel para consulta exclusiva de los afiliados y beneficiarios del Plan.
PRESTACIONES (1) PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(6)
100% FACTURA
COPAGO
FIJO (5)
PRESTADORES
DERIVADOS
$ 40.000
POR EVENTO
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
0,8
0,8
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0,7
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$ 7.000
$ 7.000
$ 10.000
$ 1.500
$ 2.000
$ 4.000
90%
80%
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80%
1,9
0,8
0,8
0,7
100 UF
$ 20.000
$ 20.000
COBERTURA PREFERENTE
Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Hospital Parroquial de San Bernardo.
$ 70.000
Hospital Clínico Univ. de Chile
Hosp. Parroquial de Sn Bernardo
(A)
• SALVECOR
• INSTITUTO DE
NEUROCIRUGIA
• AVANSALUD
• HOSP. DIPRECA
• HOSPITAL
CLINICO
UNIV.de CHILE
• HOSPITAL
PARROQUIAL DE
SAN BERNARDO
• AVANSALUD
COPAGO 20%
(con máximo de
$15.000)
H
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100% SIN TOPE
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
CONSULTA MEDICO DE CABECERA
CONSULTA ESPECIALIDAD
CONSULTA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
TRASLADOS (7)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4)
ATENCIONES DE URGENCIA63-CRS1
1 / 4
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
NOMBRE DEL ARANCEL: 09 UNIDAD : PESOS
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
ARANCEL
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama. También se considerarán para los efectos de su bonificación, que son prestaciones hospitalarias
aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna “Código de
Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del arancel
estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y materiales
clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la
hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeración sea
taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamentos, exámenes, consultas
médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25%
de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean mayores
de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo
cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.63-CRS1
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NOMBRE DEL ARANCEL: 09 UNIDAD : PESOS
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
ARANCEL
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama. También se considerarán para los efectos de su bonificación, que son prestaciones hospitalarias
aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna “Código de
Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del arancel
estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y materiales
clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la
hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeración sea
taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamentos, exámenes, consultas
médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25%
de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean mayores
de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo
cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.63-CRS1
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CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) A.1) Los prestadores hospitalarios del plan de salud serán exclusivamente el Hospital Clínico de la Universidad de Chile José Joaquín Aguirre y el
Hospital Parroquial de San Bernardo. En ambos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas
en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 33 letra d) de la Ley N° 18.933.
Para que puedan tener derecho a la cobertura del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los afiliados y beneficiarios del
plan deberán estar hospitalizados en una habitación de sala, bajo la modalidad institucional, lo que significa que los cirujanos serán asignados por
el establecimiento hospitalario.
A.2.) Los prestadores ambulatorios serán exclusivamente los Centros Médicos Megasalud de la ciudad de Santiago, cuyo listado será entregado
a los afiliados al momento de su incorporación al plan, y además estará a disposición de ellos en todas las oficinas de atención de público de la
Isapre de esta ciudad, siendo de responsabilidad de cada beneficiario mantenerse informado respecto de las modificaciones que sufra dicha
nómina. Aquellas prestaciones que no estén implementadas en los Centros Médicos Megasalud de Santiago, las obtendrá el afiliado en alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud.
Ya sea tratándose de los prestadores hospitalarios o ambulatorios del plan de salud, el acceso a ellos se deberá hacer a través del Médico de
Cabecera del afiliado o beneficiario.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión en nuestro país,
que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de derivar a dichos beneficiarios a
niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios
pactados.
El afiliado tiene derecho a elegir el Médico de Cabecera de entre aquellos que figuren en una nómina que le ofrecerá la Isapre al momento de su
incorporación al plan, indicando su preferencia en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.
El afiliado tiene derecho a solicitar el reemplazo del Médico de Cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Isapre,
para lo cual deberá presentar su solicitud por escrito indicando las razones que motivan su petición, sin que este hecho signifique que la Isapre
pueda negarse a cambiar el médico.
El nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes siguiente a la solicitud de cambio por parte del afiliado o de la
asignación hecha por la Isapre, salvo que la solicitud o asignación antes referidas hayan sido efectuadas dentro de los diez últimos días del mes,
caso en el cual el nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes subsiguiente a la solicitud de cambio por parte del
afiliado o de la asignación hecha por la Isapre.
La Isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal o definitiva del Médico de Cabecera, reservándose el
afiliado el derecho de elegir en todo momento, el Médico de Cabecera que estime conveniente, según el procedimiento indicado precedentemente.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra
imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera
previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la Isapre, serán los propios prestadores individualizados
en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospitalario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no
pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán
bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el
prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los prestadores derivados, sin la autorización
expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de
dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los
prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el
plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual
a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y será de su cargo la diferencia
del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado
deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico
de Cabecera.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE
URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice
expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se
encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que
correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica
la prestación.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año en el mismo
porcentaje que lo haga el Arancel.
EXCLUSION: Se excluyen de la cobertura hospitalaria con copago fijo por evento, la Cirugía Fotorrefractiva con láser (Lasik), la Cirugía Bariátrica
(tratamiento de obesidad), la Cirugía Rinoplástica y los tratamientos de infertilidad, cubriéndose en tales casos un 70% con tope una vez el Arancel.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
b) Exámenes e Imagenología Ambulatoria: En el caso de Exámenes e Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% del valor factura,
cancelando como máximo $15.000 por prestación.
5 ) COPAGO FIJO:
a) Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en
el Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este Contrato,
desde el día de ingreso hasta el Alta médica. Por cada evento hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de $40.000.63-CRS1
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A) A.1) Los prestadores hospitalarios del plan de salud serán exclusivamente el Hospital Clínico de la Universidad de Chile José Joaquín Aguirre y el
Hospital Parroquial de San Bernardo. En ambos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas
en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 33 letra d) de la Ley N° 18.933.
Para que puedan tener derecho a la cobertura del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los afiliados y beneficiarios del
plan deberán estar hospitalizados en una habitación de sala, bajo la modalidad institucional, lo que significa que los cirujanos serán asignados por
el establecimiento hospitalario.
A.2.) Los prestadores ambulatorios serán exclusivamente los Centros Médicos Megasalud de la ciudad de Santiago, cuyo listado será entregado
a los afiliados al momento de su incorporación al plan, y además estará a disposición de ellos en todas las oficinas de atención de público de la
Isapre de esta ciudad, siendo de responsabilidad de cada beneficiario mantenerse informado respecto de las modificaciones que sufra dicha
nómina. Aquellas prestaciones que no estén implementadas en los Centros Médicos Megasalud de Santiago, las obtendrá el afiliado en alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud.
Ya sea tratándose de los prestadores hospitalarios o ambulatorios del plan de salud, el acceso a ellos se deberá hacer a través del Médico de
Cabecera del afiliado o beneficiario.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión en nuestro país,
que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de derivar a dichos beneficiarios a
niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios
pactados.
El afiliado tiene derecho a elegir el Médico de Cabecera de entre aquellos que figuren en una nómina que le ofrecerá la Isapre al momento de su
incorporación al plan, indicando su preferencia en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.
El afiliado tiene derecho a solicitar el reemplazo del Médico de Cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Isapre,
para lo cual deberá presentar su solicitud por escrito indicando las razones que motivan su petición, sin que este hecho signifique que la Isapre
pueda negarse a cambiar el médico.
El nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes siguiente a la solicitud de cambio por parte del afiliado o de la
asignación hecha por la Isapre, salvo que la solicitud o asignación antes referidas hayan sido efectuadas dentro de los diez últimos días del mes,
caso en el cual el nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes subsiguiente a la solicitud de cambio por parte del
afiliado o de la asignación hecha por la Isapre.
La Isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal o definitiva del Médico de Cabecera, reservándose el
afiliado el derecho de elegir en todo momento, el Médico de Cabecera que estime conveniente, según el procedimiento indicado precedentemente.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra
imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera
previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la Isapre, serán los propios prestadores individualizados
en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospitalario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no
pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán
bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el
prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los prestadores derivados, sin la autorización
expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de
dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los
prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el
plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual
a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y será de su cargo la diferencia
del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado
deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico
de Cabecera.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE
URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice
expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se
encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que
correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica
la prestación.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año en el mismo
porcentaje que lo haga el Arancel.
EXCLUSION: Se excluyen de la cobertura hospitalaria con copago fijo por evento, la Cirugía Fotorrefractiva con láser (Lasik), la Cirugía Bariátrica
(tratamiento de obesidad), la Cirugía Rinoplástica y los tratamientos de infertilidad, cubriéndose en tales casos un 70% con tope una vez el Arancel.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
b) Exámenes e Imagenología Ambulatoria: En el caso de Exámenes e Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% del valor factura,
cancelando como máximo $15.000 por prestación.
5 ) COPAGO FIJO:
a) Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en
el Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este Contrato,
desde el día de ingreso hasta el Alta médica. Por cada evento hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de $40.000.63-CRS1
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FIRMA DEL COTIZANTEFIRMA ISAPRE
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia y cuando ésta se
hubiera producido fuera de Chile. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos D y E anteriores.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores
individualizados en el plan, respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este
derecho, el afiliado deberá completar el documento que la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico
Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que pertenecerá a
alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión
médica, como asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.
H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones
médicas, en el ejercicio del derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión
técnica del Director Médico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que
cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de
opiniones, instancia que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la
petición del afiliado. En el pronunciamiento deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y
firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos
le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las
atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre
podrá adecuar el contrato.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o
éstos experimentaren una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre
comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que
dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida
parcial y permanente de su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al
momento de celebrarse el contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes
afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de
las condiciones que establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan
si este así lo requiere y su petición se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso,
la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se
configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a
reemplazar al profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador
distinto de los indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador
derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los
procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del contrato de salud por
el incumplimiento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)63-CRS1
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F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia y cuando ésta se
hubiera producido fuera de Chile. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos D y E anteriores.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores
individualizados en el plan, respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este
derecho, el afiliado deberá completar el documento que la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico
Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que pertenecerá a
alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión
médica, como asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.
H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones
médicas, en el ejercicio del derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión
técnica del Director Médico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que
cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de
opiniones, instancia que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la
petición del afiliado. En el pronunciamiento deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y
firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos
le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las
atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre
podrá adecuar el contrato.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o
éstos experimentaren una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre
comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que
dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida
parcial y permanente de su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al
momento de celebrarse el contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes
afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de
las condiciones que establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan
si este así lo requiere y su petición se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso,
la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la
cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se
configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a
reemplazar al profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador
distinto de los indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador
derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los
procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del contrato de salud por
el incumplimiento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)63-CRS1
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