NOMBRE : CODIGO:
INDIVIDUAL: X F.U.N:
GRUPAL: FECHA:
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO
1.3 DIA CAMA OBSERVACION
1.4. DIA SALA CUNA
1.5.DIA INCUBADORA
1.6. U.T.I. U.C.I.
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS
1.10 INSUMOS
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 22,70 U.F.
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS
3.2 MATRONA
4.1. MEDICA GENERAL
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD
4.3. OFTALMOLOGICA
4.4. DOMICILIO
4.5. PSIQUIATRICA 3,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 3,00 U.F.
5.3 SCANNER
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
5.5 FONOAUDIOLOGIA 7,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA 7,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS
5.8 PABELLON AMBULATORIO
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 22,70 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 1,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,30 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las
prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible en las
oficinas de la Isapre.
U.F. 7%
X
Grupo de Cotizante Carga
Edad Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,00 1,00 0,50 0,50
2 a menos de 5 años 1,00 1,00 0,50 0,50
5 a menos de 10 años 1,00 1,00 0,50 0,50
10 a menos de 15 años 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 años 1,00 1,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 años 1,00 1,50 0,80 0,90
25 a menos de 30 años 1,00 1,50 0,80 0,90
30 a menos de 35 años 1,00 1,50 0,85 0,90
35 a menos de 40 años 1,00 1,50 0,85 0,90
40 a menos de 45 años 1,00 1,30 0,75 0,80
45 a menos de 50 años 1,00 1,30 0,75 0,80
50 a menos de 55 años 1,30 2,00 0,75 0,80
55 a menos de 60 años 1,50 3,00 1,50 1,50
60 a menos de 65 años 2,50 3,00 1,50 1,50
65 a menos de 70 años 4,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 años 5,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 años 5,00 3,00 3,00 3,00
80 y más años 5,00 3,00 3,00 3,00
PLAN
LINEA PUKARA PLUS I REGION 1047
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
PORCENTAJE DE TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS
1. CONSULTA
SIN TOPE
100%
SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 4,8 U.F.
80%
SI DIA CAMA ES MAYOR A 4,8 U.F.
(NOTA 8.7.)
100%
2,00
28,00
5,00
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
100% 2,50
2,20
AMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50% 0,58
0,58
5. OTRAS PRESTACIONES
0,58
0,58
0,58
0,58
5.1 EXAMENES LABORATORIO 90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
SIN TOPE
85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
2,20
2,20
2,20
2,20
1,50
100% 2,20
OTRAS 6. OTRAS
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
0,58
URGENCIA
7. ATENCION DE URGENCIA
80% 0,58
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
PRECIO BASE DEL PLAN DE
SALUD U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN
según composición del grupo de
Beneficiarios
U.F.
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
PRECIO DEL PLAN PESOS
10. Tope general anual por beneficiario : 3500 U.F.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A FIRMA DEL COTIZANTE
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el
valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al
pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
INDIVIDUAL: X F.U.N:
GRUPAL: FECHA:
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO
1.3 DIA CAMA OBSERVACION
1.4. DIA SALA CUNA
1.5.DIA INCUBADORA
1.6. U.T.I. U.C.I.
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS
1.10 INSUMOS
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 22,70 U.F.
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS
3.2 MATRONA
4.1. MEDICA GENERAL
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD
4.3. OFTALMOLOGICA
4.4. DOMICILIO
4.5. PSIQUIATRICA 3,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 3,00 U.F.
5.3 SCANNER
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
5.5 FONOAUDIOLOGIA 7,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA 7,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS
5.8 PABELLON AMBULATORIO
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 22,70 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 1,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,30 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las
prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible en las
oficinas de la Isapre.
U.F. 7%
X
Grupo de Cotizante Carga
Edad Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,00 1,00 0,50 0,50
2 a menos de 5 años 1,00 1,00 0,50 0,50
5 a menos de 10 años 1,00 1,00 0,50 0,50
10 a menos de 15 años 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 años 1,00 1,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 años 1,00 1,50 0,80 0,90
25 a menos de 30 años 1,00 1,50 0,80 0,90
30 a menos de 35 años 1,00 1,50 0,85 0,90
35 a menos de 40 años 1,00 1,50 0,85 0,90
40 a menos de 45 años 1,00 1,30 0,75 0,80
45 a menos de 50 años 1,00 1,30 0,75 0,80
50 a menos de 55 años 1,30 2,00 0,75 0,80
55 a menos de 60 años 1,50 3,00 1,50 1,50
60 a menos de 65 años 2,50 3,00 1,50 1,50
65 a menos de 70 años 4,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 años 5,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 años 5,00 3,00 3,00 3,00
80 y más años 5,00 3,00 3,00 3,00
PLAN
LINEA PUKARA PLUS I REGION 1047
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
PORCENTAJE DE TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS
1. CONSULTA
SIN TOPE
100%
SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 4,8 U.F.
80%
SI DIA CAMA ES MAYOR A 4,8 U.F.
(NOTA 8.7.)
100%
2,00
28,00
5,00
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
100% 2,50
2,20
AMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50% 0,58
0,58
5. OTRAS PRESTACIONES
0,58
0,58
0,58
0,58
5.1 EXAMENES LABORATORIO 90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
SIN TOPE
85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
2,20
2,20
2,20
2,20
1,50
100% 2,20
OTRAS 6. OTRAS
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
0,58
URGENCIA
7. ATENCION DE URGENCIA
80% 0,58
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
PRECIO BASE DEL PLAN DE
SALUD U.F.
PRECIO TOTAL DEL PLAN
según composición del grupo de
Beneficiarios
U.F.
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
PRECIO DEL PLAN PESOS
10. Tope general anual por beneficiario : 3500 U.F.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A FIRMA DEL COTIZANTE
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el
valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al
pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________