1ALP600717
ALEMANA PLUS 6000 17
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
% Tope %
2.50 UF
4.00 UF
4.00 UF
0.90 UF
1.20 VA
1.80 VA
0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.80 VA
0.80 VA
15.00 UF 0.80 VA 7.50 UF
10.50 UF
8.00 UF
1.00 VA
1.44 VA
0.60 UF
0.60 UF
3.22 VA
1.15 VA
5.00 UF 50.00 UF
5.00 UF 50.00 UF
0.46 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.63 VA
Exámenes de Histopatología 1.05 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.77 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
0.50 VA 7.50 UF
0.32 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 UF 50.00 UF
1.12 VA
Prótesis y Órtesis 3.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.63 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.63 UF 2.63 UF
0.70 VA 2.10 UF
0.63 UF 1.12 UF
1.00 VA
1.44 VA
1.80 VA
1.00 UF 1.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.15 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
UC San Carlos de Apoquindo
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Radioterapia
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
40
NOMBRE : ALEMANA PLUS 6000 17
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Consulta Psiquiatría
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
60% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
UC San Carlos de Apoquindo (**) Staff Asomeduc
Psiquiatría Ambulatoria
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Copago Fijo UF 0.70 Clínica Alemana
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Tope
Exámenes de Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PET -CT
Cobertura Internacional (1.k)
60
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(**) Staff AMCA
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.60 Clínica Alemana
Bonificación Copago Fijo
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
CODIGO DE PLAN : 1ALP600717
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección 70
Traslados Médicos (1.i)
Derecho de Pabellón
Día Cama Psiquiatría
70
60% Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA ALEMANA
1.00 VA
60
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2.50 UF
4.00 UF
4.00 UF
0.90 UF
1.20 VA
1.80 VA
0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.80 VA
0.80 VA
15.00 UF 0.80 VA 7.50 UF
10.50 UF
8.00 UF
1.00 VA
1.44 VA
0.60 UF
0.60 UF
3.22 VA
1.15 VA
5.00 UF 50.00 UF
5.00 UF 50.00 UF
0.46 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.63 VA
Exámenes de Histopatología 1.05 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.77 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
0.50 VA 7.50 UF
0.32 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 UF 50.00 UF
1.12 VA
Prótesis y Órtesis 3.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.63 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.63 UF 2.63 UF
0.70 VA 2.10 UF
0.63 UF 1.12 UF
1.00 VA
1.44 VA
1.80 VA
1.00 UF 1.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.15 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
UC San Carlos de Apoquindo
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Radioterapia
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
40
NOMBRE : ALEMANA PLUS 6000 17
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Consulta Psiquiatría
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
60% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
UC San Carlos de Apoquindo (**) Staff Asomeduc
Psiquiatría Ambulatoria
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Copago Fijo UF 0.70 Clínica Alemana
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Tope
Exámenes de Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PET -CT
Cobertura Internacional (1.k)
60
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
(**) Staff AMCA
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.60 Clínica Alemana
Bonificación Copago Fijo
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
CODIGO DE PLAN : 1ALP600717
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección 70
Traslados Médicos (1.i)
Derecho de Pabellón
Día Cama Psiquiatría
70
60% Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA ALEMANA
1.00 VA
60
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
Identificación Única del Arancel (5.a)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA PLUS 6000 17, UC San Carlos de Apoquindo (**) Staff Asomeduc . En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
45 a menos de 50
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ALP600717
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan ALEMANA PLUS 6000 17, la Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Contratante
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
CODIGO DE PLAN : ALEMANA PLUS 6000 17
50 a menos de 55
40 a menos de 45
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
3
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Asomeduc Médicos de Staff Asomeduc en Convenio para el Plan.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Contratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
1ALP600717
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
75 a menos de 80
70 a menos de 75
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
NOMBRE :
(**) Staff AMCA Médicos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES Nº 537
55 a menos de 60
5000
30 a menos de 35
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
Identificación Única del Arancel (5.a)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA PLUS 6000 17, UC San Carlos de Apoquindo (**) Staff Asomeduc . En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
45 a menos de 50
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ALP600717
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan ALEMANA PLUS 6000 17, la Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Contratante
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
CODIGO DE PLAN : ALEMANA PLUS 6000 17
50 a menos de 55
40 a menos de 45
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
3
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Asomeduc Médicos de Staff Asomeduc en Convenio para el Plan.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Contratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
1ALP600717
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
75 a menos de 80
70 a menos de 75
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
NOMBRE :
(**) Staff AMCA Médicos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES Nº 537
55 a menos de 60
5000
30 a menos de 35
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)