% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b)0.70UF0.70UF0.70UF Honorarios Médicos Quirúrgicos4.06VA4.06VA4.06VA Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c)3.00VA1.89VA1.89VA Kinesiterapia1.89VA1.89VA1.89VA4.72UF Día Cama Especialidades8.01UF8.01UF UTI-UCI16.52UF16.52UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia4.01VA4.01VA Día Cama Otros8.01VA8.01VA Derecho de Pabellón5.29VA5.29VA Laboratorio2.10VA2.10VA Histopatología2.31VA2.31VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2.14VA2.14VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.14VA2.14VA Medicamentos en hospitalización(k)52.00UF52.00UF Materiales Clínicos e Insumos(k)16.50UF16.50UF16.50UF Día Cama Psiquiatría(d)2.00UF2.00UF Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e)8.00VA8.00VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(d)13.00UF13.00UF Día Cama Clínica de Recuperación8.01VA8.01VA20.03UF Consulta Médica0.60UF0.60UF Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)0.80UF0.80UF Laboratorio1.64VA1.64VA Histopatología1.80VA1.80VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.68VA1.68VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.64VA1.64VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)4.06VA4.06VA Box ambulatorio(i)6.00VA6.00VA Derecho de Pabellón(i)4.00VA4.00VA Procedimientos(c)1.89VA1.89VA Kinesiterapia1.89VA1.89VA4.72UF Medicamentos Ambulatorios(j)1.50UF1.50UF Consulta Psiquiatría0.89UF0.89UF Psiquiatría Ambulatoria4.45VA4.45VA Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria4.45VA4.45VA4.45UF Atención Integral de Enfermería y nutricionista (I)1.89VA1.89VA Fonoaudiología3.36VA3.36VA4.37UF Óptica(g)1.52VA1.52UF Prótesis y Ortesis2.50VA Traslados(h)3.44VA 18.98UF51.75UF Cobertura Internacional Consulta Médica Exámenes Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Sólo cobertura Libre Elección 80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope PRESTADORES DERIVADOS(*) PRESTACIONES AMBULATORIASCentros Integramedica HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIAClínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile Sin Tope Sin Tope 90 Sin Tope Laboratorio IMEX 90% Centros Integramedica Laboratorio-Rayos-TAC-ECO Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección NOMBRE:CODIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS INDIVIDUAL 90 Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile FUN N° Tope Bonificación Sin Tope 90% Sin Tope Año/Benef/UF % Bonif. Valor Real Sin Tope UF - Veces Arancel 100% Sin Tope 100 100 UF - Veces Arancel LIBRE ELECCIÓN REGION METROPOLITANA a) Cobertura Preferente REGIONAL (Excepto región metropolitana) UF - Veces Arancel Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓN Clínica Alemana de Temuco Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad PET CT. Tope Bonificación Sin Tope Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 15 días La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 20.00 Tope Máximo bonificación (m) Clínica Alemana de Temuco PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST Pieza Individual 80 1ATI100012 OTRAS PRESTACIONES (a.1) 80 30 días 7 días PRESTACIONES AMBULATORIAS Atenciones de Urgencia Proc. diagnósticos y Terapéuticos 70 UF OTROS (Restricciones) (a.1) 10 días UF Sin Tope TIEMPOS DE ESPERA : 4.45 Intervenciones quirúrgicas
CODIGO DE PLAN:NOMBRE :ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST Edad (Años) HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80UF 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Huella Dactilar Contratante a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Alemana de Temuco. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. (h)Con indicación médica justificada. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1ATI100012 a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará laPieza Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. CargasPrecio Base Plan de Salud Complementario en UF *) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) (i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Contratante NOTAS EXPLICATIVAS UnidadNombre Arancel Isapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Tope General por Beneficiario m) 7000 UF