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1ATI100012

A. DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST

Puntuación del plan 4,3

Desde

$130.187/mes

% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
4.06 VA 4.06 VA 4.06 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
3.00 VA 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia
1.89 VA 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Día Cama Especialidades
8.01 UF 8.01 UF
UTI-UCI
16.52 UF 16.52 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
4.01 VA 4.01 VA
Día Cama Otros
8.01 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón
5.29 VA 5.29 VA
Laboratorio
2.10 VA 2.10 VA
Histopatología
2.31 VA 2.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2.14 VA 2.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos en hospitalización (k)
52.00 UF 52.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (k)
16.50 UF 16.50 UF 16.50 UF
Día Cama Psiquiatría (d)
2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
13.00 UF 13.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación
8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Consulta Médica
0.60 UF 0.60 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
0.80 UF 0.80 UF
Laboratorio
1.64 VA 1.64 VA
Histopatología
1.80 VA 1.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.68 VA 1.68 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
4.06 VA 4.06 VA
Box ambulatorio (i)
6.00 VA 6.00 VA
Derecho de Pabellón (i)
4.00 VA 4.00 VA
Procedimientos (c)
1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia
1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Medicamentos Ambulatorios (j)
1.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiatría
0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria
4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención Integral de Enfermería y nutricionista (I)
1.89 VA 1.89 VA
Fonoaudiología
3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Óptica (g)
1.52 VA 1.52 UF
Prótesis y Ortesis
2.50 VA
Traslados (h)
3.44 VA
18.98
UF 51.75 UF
Cobertura Internacional

Consulta Médica

Exámenes

Fono CruzBlanca 600 818 0000
www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección

80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion

Sólo cobertura Libre Elección

Sin Tope

PRESTADORES DERIVADOS (*)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Centros Integramedica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
Sin Tope

Sin Tope

90 Sin Tope Laboratorio IMEX
90% Centros Integramedica
Laboratorio-Rayos-TAC-ECO

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

NOMBRE :
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

INDIVIDUAL

90

Clínica Indisa - Clínica Dávila -
Hospital Clínico Universidad de Chile

FUN N°

Tope Bonificación

Sin Tope

90% Sin Tope

Año/Benef/UF

% Bonif. Valor
Real

Sin Tope

UF - Veces Arancel

100% Sin Tope

100

100

UF - Veces Arancel

LIBRE ELECCIÓN

REGION METROPOLITANA

a) Cobertura Preferente

REGIONAL
(Excepto región metropolitana)

UF - Veces Arancel

Tope Bonificación

LIBRE ELECCIÓN

Clínica Alemana de Temuco

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad PET CT.

Tope Bonificación

Sin Tope

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

15 días

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

20.00

Tope Máximo bonificación (m)

Clínica Alemana de Temuco

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST

Pieza Individual

80

1ATI100012

OTRAS PRESTACIONES (a.1)

80

30 días

7 días

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Atenciones de Urgencia

Proc. diagnósticos y Terapéuticos

70

UF

OTROS (Restricciones) (a.1)

10 días

UF

Sin Tope

TIEMPOS DE ESPERA :

4.45

Intervenciones quirúrgicas
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST
Edad (Años)

Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80 UF
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
Huella Dactilar

Contratante

a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Alemana de Temuco.

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de
Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

(h) Con indicación médica justificada.

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

1ATI100012

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.

l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura
corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.

b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)

(i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar

Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS

Unidad
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.

Tope General por Beneficiario
m)

7000 UF