1ATIP10118
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
% % %
Día Cama 9.00 UF 9.00 UF
16.52 UF 16.52 UF
16.52 UF 16.52 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.01 VA 4.01 VA
Día Cama Otros 8.01 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón 5.29 VA 5.29 VA
Exámenes de Laboratorio 2.10 VA 2.10 VA
Exámenes de Histopatología 2.31 VA 2.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.14 VA 2.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos (2.f) 36.40 UF 36.40 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.f) 100 16.50 UF 16.50 UF 16.50 UF
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b) 0.89 UF 0.89 UF 0.89 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.60 VA 3.25 VA 3.25 VA
Procedimientos (1.c) 3.15 VA 1.98 VA 1.98 VA
Kinesiterapia 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.96 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.03 VA 3.03 VA
Traslados (1.h) 3.46 VA 3.48 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Consulta Médica 0.78 UF 0.78 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 1.02 UF 1.02 UF
Exámenes de Laboratorio 1.15 VA 1.15 VA
Exámenes de Histopatología 1.27 VA 1.27 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.18 VA 1.18 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.29 VA 5.29 VA
Procedimientos (1.c) 1.98 VA 1.98 VA
Radioterapia 1.98 VA 1.98 VA
Kinesiterapia 1.98 VA 1.98 VA 4.96 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención Integral de Enfermería (2.g) 1.98 VA 1.98 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.98 VA 1.98 VA 6.53 UF
Fonoaudiología 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Prótesis y Ortesis 3.03 VA 3.03 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Día Cama Psiquiatría 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica 9.10 UF 9.10 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Óptica (1.g) 0.64 UF 0.64 UF 0.64 UF
Traslados (1.h) 3.46 VA 3.48 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 8.01 VA 8.01 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.50 UF 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
100 90 20.00 UF
Sólo cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
100 90
(**) Médicos Staff de Prestadores
Tope
Bonificación
NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18
FUN N°
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Día cama cuidados intensivos o coronarios 90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
90% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
REGIONAL
(Excepto Región Metropolitana)
INDIVIDUAL
1ATIP10118
Tope
LIBRE ELECCIÓN
Clínica Alemana de Temuco
1.a) Cobertura Preferente
1.00
90% Sin Tope en Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Avansalud ProvidenciaPRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.2)
REGION METROPOLITANA
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
Habitación Individual
Tope
Bonificación
Clínica Indisa - Clínica Dávila
BonificaciónCopago
Fijo
80
90% Sin Tope Laboratorio IMEX
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
8080
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
4.45
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
80
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
OTRAS PRESTACIONES
40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.d):
Tratamientos con drogas biológicas a (2.h)
Atenciones de Urgencia Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama 9.00 UF 9.00 UF
16.52 UF 16.52 UF
16.52 UF 16.52 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.01 VA 4.01 VA
Día Cama Otros 8.01 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón 5.29 VA 5.29 VA
Exámenes de Laboratorio 2.10 VA 2.10 VA
Exámenes de Histopatología 2.31 VA 2.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.14 VA 2.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos (2.f) 36.40 UF 36.40 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.f) 100 16.50 UF 16.50 UF 16.50 UF
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b) 0.89 UF 0.89 UF 0.89 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.60 VA 3.25 VA 3.25 VA
Procedimientos (1.c) 3.15 VA 1.98 VA 1.98 VA
Kinesiterapia 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.96 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.03 VA 3.03 VA
Traslados (1.h) 3.46 VA 3.48 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Consulta Médica 0.78 UF 0.78 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 1.02 UF 1.02 UF
Exámenes de Laboratorio 1.15 VA 1.15 VA
Exámenes de Histopatología 1.27 VA 1.27 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.18 VA 1.18 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.29 VA 5.29 VA
Procedimientos (1.c) 1.98 VA 1.98 VA
Radioterapia 1.98 VA 1.98 VA
Kinesiterapia 1.98 VA 1.98 VA 4.96 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención Integral de Enfermería (2.g) 1.98 VA 1.98 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.98 VA 1.98 VA 6.53 UF
Fonoaudiología 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Prótesis y Ortesis 3.03 VA 3.03 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Día Cama Psiquiatría 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica 9.10 UF 9.10 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Óptica (1.g) 0.64 UF 0.64 UF 0.64 UF
Traslados (1.h) 3.46 VA 3.48 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 8.01 VA 8.01 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.50 UF 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
100 90 20.00 UF
Sólo cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
100 90
(**) Médicos Staff de Prestadores
Tope
Bonificación
NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18
FUN N°
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
Día cama cuidados intensivos o coronarios 90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
90% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
REGIONAL
(Excepto Región Metropolitana)
INDIVIDUAL
1ATIP10118
Tope
LIBRE ELECCIÓN
Clínica Alemana de Temuco
1.a) Cobertura Preferente
1.00
90% Sin Tope en Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Avansalud ProvidenciaPRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.2)
REGION METROPOLITANA
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
Habitación Individual
Tope
Bonificación
Clínica Indisa - Clínica Dávila
BonificaciónCopago
Fijo
80
90% Sin Tope Laboratorio IMEX
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
8080
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
4.45
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
80
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
OTRAS PRESTACIONES
40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.d):
Tratamientos con drogas biológicas a (2.h)
Atenciones de Urgencia Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Nombre Arancel (5.a)
1ATIP10118
Isapre Cruz Blanca - 317000 $
Unidad
UF
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Nombre Arancel (5.a)
1ATIP10118
Isapre Cruz Blanca - 317000 $
Unidad
UF
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.a.1.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria, la Clínica Avansalud de Providencia.
1.a.1.2) Será prestador derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18 los prestadores 90% Sin Tope en Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica
Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope, señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se
bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la
cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atenciones hospitalarias si las prestaciones se efectúan a través de ordenes de atención que se realicen en la Clínica Alemana de Temuco.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ATIP10118
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.a.1.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria, la Clínica Avansalud de Providencia.
1.a.1.2) Será prestador derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 90ST 18 los prestadores 90% Sin Tope en Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica
Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope, señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se
bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la
cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atenciones hospitalarias si las prestaciones se efectúan a través de ordenes de atención que se realicen en la Clínica Alemana de Temuco.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ATIP10118
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .