1ATIP10514
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
% % %
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) 0.89 UF 0.89 UF 0.89 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.60 VA 4.06 VA 4.06 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 3.00 VA 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.89 VA 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Día Cama Especialidades 9.00 UF 9.00 UF
16.52 UF 16.52 UF
16.52 UF 16.52 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.01 VA 4.01 VA
Día Cama Otros 8.01 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón 5.29 VA 5.29 VA
Laboratorio 2.10 VA 2.10 VA
Histopatología 2.31 VA 2.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.14 VA 2.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos en hospitalización (2.f) 52.00 UF 52.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.f) 100 16.50 UF 16.50 UF 16.50 UF
Prótesis y Ortesis 2.50 VA 2.50 VA
Traslados (1.h) 3.44 VA 3.44 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d) 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 13.00 UF 13.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Consulta Médica 0.85 UF 0.85 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 1.02 UF 1.02 UF
Laboratorio 1.64 VA 1.64 VA
Histopatología 1.80 VA 1.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.64 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.29 VA 5.29 VA
Procedimientos (1.c) 1.89 VA 1.89 VA
Radioterapia 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención Integral de Enfermería (2.g) 1.89 VA 1.89 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.89 VA 1.89 VA 6.24 UF
Fonoaudiología 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Prótesis y Ortesis 2.50 VA 2.50 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad 2.25 UF 2.25 UF
Pabellón 1.32 VA 1.32 VA
Medicamentos hospitalarios 13.00 UF 13.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 4.13 UF 4.13 UF
Honorarios Médicos 1.02 VA 1.02 VA
Óptica (1.g) 1.52 VA 1.52 VA 0.61 UF
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Traslados (1.h) 3.44 VA 3.44 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 8.01 VA 8.01 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.50 UF 1.50 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia Sólo cobertura Libre Elección
Tratamientos con drogas biológicas a (2.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
80
80
80
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
25 Sin Tope
Endodoncia Molar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
UF
1.00
70
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
40
Sólo cobertura Libre Elección
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
7 días
10 días
15 días
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.2)
TIEMPOS DE ESPERA :
PRESTADORES DERIVADOS
80
Sin Tope
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Cobertura Internacional (1.k)
VA
Sólo cobertura Libre Elección
Habitación Individual
Tope
Bonificación Bonificación
80
90
90100
90% Sin Tope en Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Avansalud Providencia
Endodoncia Incisivo
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Endodoncia Premolar
80
Sin Tope
100
90 Sin Tope Laboratorio IMEX
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
UF
4.45
20.00
25
1ATIP10514 NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST
Tope
FUN N°
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
90% Sin Tope
100% Sin Tope
REGION METROPOLITANA
90% Sin Tope Centros Integramedica
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital
Clínico Universidad de Chile
Copago Fijo
100
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Clínica Alemana de Temuco
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
REGIONAL
(Excepto Región
Metropolitana)
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
1.a) Cobertura Preferente (*)
CODIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Tope
Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Clínica Alemana de Temuco
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) 0.89 UF 0.89 UF 0.89 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.60 VA 4.06 VA 4.06 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 3.00 VA 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.89 VA 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Día Cama Especialidades 9.00 UF 9.00 UF
16.52 UF 16.52 UF
16.52 UF 16.52 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.01 VA 4.01 VA
Día Cama Otros 8.01 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón 5.29 VA 5.29 VA
Laboratorio 2.10 VA 2.10 VA
Histopatología 2.31 VA 2.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.14 VA 2.14 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos en hospitalización (2.f) 52.00 UF 52.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.f) 100 16.50 UF 16.50 UF 16.50 UF
Prótesis y Ortesis 2.50 VA 2.50 VA
Traslados (1.h) 3.44 VA 3.44 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d) 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 13.00 UF 13.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Consulta Médica 0.85 UF 0.85 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 1.02 UF 1.02 UF
Laboratorio 1.64 VA 1.64 VA
Histopatología 1.80 VA 1.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.64 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.29 VA 5.29 VA
Procedimientos (1.c) 1.89 VA 1.89 VA
Radioterapia 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención Integral de Enfermería (2.g) 1.89 VA 1.89 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.89 VA 1.89 VA 6.24 UF
Fonoaudiología 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Prótesis y Ortesis 2.50 VA 2.50 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad 2.25 UF 2.25 UF
Pabellón 1.32 VA 1.32 VA
Medicamentos hospitalarios 13.00 UF 13.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 4.13 UF 4.13 UF
Honorarios Médicos 1.02 VA 1.02 VA
Óptica (1.g) 1.52 VA 1.52 VA 0.61 UF
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Traslados (1.h) 3.44 VA 3.44 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 8.01 VA 8.01 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.50 UF 1.50 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia Sólo cobertura Libre Elección
Tratamientos con drogas biológicas a (2.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
80
80
80
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama cuidados intermedios
Sin Tope
25 Sin Tope
Endodoncia Molar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
UF
1.00
70
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
40
Sólo cobertura Libre Elección
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
7 días
10 días
15 días
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.2)
TIEMPOS DE ESPERA :
PRESTADORES DERIVADOS
80
Sin Tope
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Cobertura Internacional (1.k)
VA
Sólo cobertura Libre Elección
Habitación Individual
Tope
Bonificación Bonificación
80
90
90100
90% Sin Tope en Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Avansalud Providencia
Endodoncia Incisivo
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Endodoncia Premolar
80
Sin Tope
100
90 Sin Tope Laboratorio IMEX
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
UF
4.45
20.00
25
1ATIP10514 NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST
Tope
FUN N°
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
90% Sin Tope
100% Sin Tope
REGION METROPOLITANA
90% Sin Tope Centros Integramedica
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital
Clínico Universidad de Chile
Copago Fijo
100
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Clínica Alemana de Temuco
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
REGIONAL
(Excepto Región
Metropolitana)
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
1.a) Cobertura Preferente (*)
CODIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Tope
Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Clínica Alemana de Temuco
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
UF
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
Nombre Arancel (5.a) Unidad
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
$
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Contratante
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Isapre Cruz Blanca - 31
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo
se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.a.1.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria, la Clínica Avansalud de Providencia.
1.a.1.2) Será prestador derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST los prestadores 90% Sin Tope en Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad
de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope, señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1ATIP10514
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atenciones hospitalarias si las prestaciones se efectúan a través de ordenes de atención que se realicen en la Clínica Alemana de Temuco.
7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST
Contratante Cargas
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
UF
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
Nombre Arancel (5.a) Unidad
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
$
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Contratante
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Isapre Cruz Blanca - 31
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo
se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.a.1.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria, la Clínica Avansalud de Providencia.
1.a.1.2) Será prestador derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST los prestadores 90% Sin Tope en Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad
de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope, señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1ATIP10514
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atenciones hospitalarias si las prestaciones se efectúan a través de ordenes de atención que se realicen en la Clínica Alemana de Temuco.
7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST
Contratante Cargas
Tope General por Beneficiario
(2.b)