1LAPE70718
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
% Tope %
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
1.50 UF
1.60 VA
2.50 VA
0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA
1.00 VA
15.75 UF 1.05 VA 7.88 UF
25.00 UF
13.00 UF
1.34 VA
2.10 VA
0.70 UF
0.70 UF
2.93 VA
1.28 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.05 VA 7.88 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.18 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.18 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.18 VA 3.89 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.18 VA
Prótesis y Ortesis 2.93 VA
5.00 UF 15.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.28 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
90
Medicamentos (2.g)
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Quimioterapia (2.d)
90% Sin Tope
Clínica Universidad de Los
Andes
Clínica Bupa Santiago
Habitacón Individual
(**) Staff UANDES
(**) Staff C. BUPA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
40
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope70
Quimioterapia (2.d)
PET -CT
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita por Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Óptica (1.h)
Clínica RedSalud VitacuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70
Día Cama Observación-Recuperación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
CONSULTA DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica RedSalud Vitacura
25% de la Cobertura General del Plan.
90
1.00 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
70% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Procedimientos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo Bonificación
PRESTACIONES
90
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
NOMBRE :
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
1LAPE70718
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
25% de la Cobertura General del Plan.
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
1.50 UF
1.60 VA
2.50 VA
0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA
1.00 VA
15.75 UF 1.05 VA 7.88 UF
25.00 UF
13.00 UF
1.34 VA
2.10 VA
0.70 UF
0.70 UF
2.93 VA
1.28 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.05 VA 7.88 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.18 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.18 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.18 VA 3.89 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.18 VA
Prótesis y Ortesis 2.93 VA
5.00 UF 15.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.28 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
90
Medicamentos (2.g)
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Quimioterapia (2.d)
90% Sin Tope
Clínica Universidad de Los
Andes
Clínica Bupa Santiago
Habitacón Individual
(**) Staff UANDES
(**) Staff C. BUPA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
40
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope70
Quimioterapia (2.d)
PET -CT
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita por Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Óptica (1.h)
Clínica RedSalud VitacuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70
Día Cama Observación-Recuperación
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
CONSULTA DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica RedSalud Vitacura
25% de la Cobertura General del Plan.
90
1.00 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
70% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Procedimientos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo Bonificación
PRESTACIONES
90
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
NOMBRE :
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Bupa Santiago
Sin Tope
1LAPE70718
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
25% de la Cobertura General del Plan.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
70 a menos de 75
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
CODIGO DE PLAN :
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
35 a menos de 40
1LAPE70718
30 a menos de 35
60 a menos de 65
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
$
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.2 a menos de 5
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
45 a menos de 50
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
70 a menos de 75
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
CODIGO DE PLAN :
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
35 a menos de 40
1LAPE70718
30 a menos de 35
60 a menos de 65
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
$
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.2 a menos de 5
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
45 a menos de 50
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718
1.- Coberturas
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718, Clínica RedSalud Vitacura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE70718
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718, Clínica RedSalud Vitacura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de Libre Elección.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718, Clínica RedSalud Vitacura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE70718
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 7000 718, Clínica RedSalud Vitacura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de Libre Elección.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) Staff UANDES
(**) Staff C. BUPA
Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Médicos de Staff Clínica Bupa Santiago en Convenio para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) Staff UANDES
(**) Staff C. BUPA
Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Médicos de Staff Clínica Bupa Santiago en Convenio para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.