1ON7000918
CRUZBLANCA ON 7000 918
Puntuación del plan 3,7
Plan no comercializable
Nombre: CruzBlanca ON 7000 918 FUN N°:
Código: 1ON7000918 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.3)
Día Cama
70% Sin Tope
Clínicas Alemana de Santiago, U. de
Los Andes, UC San Carlos, Santa
María
80% Sin Tope
Clínica Indisa, RedSalud Vitacura
90% Sin Tope
Clínicas Bupa Santiago, Dávila,
RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia
Sin Tope
70%
5.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 7.50 UF
Día Cama Cuidados intermedios 7.50 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.00 VA
Derecho de Pabellón 2.50 VA
Exámenes de laboratorio 1.40 VA
Exámenes de Histopatología 1.54 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología y fisioterapia 20.00 UF 2.05 VA 6.15 UF
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
25.00 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 16.30 UF
Procedimientos (**)(1.c) (1.a.2) 2.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) Habitación Individual (1.a.2.1)
(**)Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2)
1.80 VA
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.80 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.80 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
3.50 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.60 VA
Drogas Biológicas (2.f) 40.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.d)
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin Tope
RED A1: Clínicas Santa Maria, Indisa, RedSalud
Vitacura, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud
Santiago, RedSalud Providencia
60% Sin Tope
Integramédica
RED A2: Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los
Andes, UC San Carlos
70%
0.70 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.70 UF
Exámenes de laboratorio 1.00 VA
Exámenes de histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.1) 1.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 6.15 UF
Consulta psiquiatría 0.60 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 8.25 UF
Radioterapia 2.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 40.00 UF 60.00 UF
Prótesis y órtesis 3.50 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
2.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 70% Sin Tope RED A1
60% Sin Tope RED A2 70% 2.50 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.10 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.00 UF 1.00 UF
Traslados médicos (1.i) 3.60 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
70% Sin Tope RED A1
60% Sin Tope RED A2
70% 0.70 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínica Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínica Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Código: 1ON7000918 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.3)
Día Cama
70% Sin Tope
Clínicas Alemana de Santiago, U. de
Los Andes, UC San Carlos, Santa
María
80% Sin Tope
Clínica Indisa, RedSalud Vitacura
90% Sin Tope
Clínicas Bupa Santiago, Dávila,
RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia
Sin Tope
70%
5.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 7.50 UF
Día Cama Cuidados intermedios 7.50 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.00 VA
Derecho de Pabellón 2.50 VA
Exámenes de laboratorio 1.40 VA
Exámenes de Histopatología 1.54 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología y fisioterapia 20.00 UF 2.05 VA 6.15 UF
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
25.00 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 16.30 UF
Procedimientos (**)(1.c) (1.a.2) 2.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) Habitación Individual (1.a.2.1)
(**)Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2)
1.80 VA
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.80 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.80 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
3.50 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.60 VA
Drogas Biológicas (2.f) 40.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.d)
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin Tope
RED A1: Clínicas Santa Maria, Indisa, RedSalud
Vitacura, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud
Santiago, RedSalud Providencia
60% Sin Tope
Integramédica
RED A2: Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los
Andes, UC San Carlos
70%
0.70 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.70 UF
Exámenes de laboratorio 1.00 VA
Exámenes de histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.1) 1.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Kinesiología y fisioterapia 2.00 VA 6.15 UF
Consulta psiquiatría 0.60 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 8.25 UF
Radioterapia 2.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 40.00 UF 60.00 UF
Prótesis y órtesis 3.50 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
2.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.00 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 70% Sin Tope RED A1
60% Sin Tope RED A2 70% 2.50 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.10 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.00 UF 1.00 UF
Traslados médicos (1.i) 3.60 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
70% Sin Tope RED A1
60% Sin Tope RED A2
70% 0.70 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínica Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínica Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CruzBlanca ON 7000 918
Código: 1ON7000918
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo
familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CruzBlanca ON 7000 918
Código: 1ON7000918
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo
familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre: CruzBlanca ON 7000 918
Código: 1ON7000918
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa,
RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CruzBlanca ON 7000 918 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínicas Bupa
Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC
San Carlos, Santa María y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las
sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones Hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente
del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red
Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las
diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CruzBlanca ON 7000 918 el (los)
prestador(es) Hospital Clínica Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínicas Bupa Santiago,
Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San
Carlos, Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos)
prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente
si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Código: 1ON7000918
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa,
RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CruzBlanca ON 7000 918 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínicas Bupa
Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC
San Carlos, Santa María y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las
sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones Hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente
del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red
Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las
diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CruzBlanca ON 7000 918 el (los)
prestador(es) Hospital Clínica Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínicas Bupa Santiago,
Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San
Carlos, Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos)
prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente
si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago,
RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de
pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con
prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago,
RedSalud Providencia, Indisa, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de
pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con
prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.