1ORE845013
ESP ORIENTE 8450
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo %
1.00 UF
3.03 VA
2.95 VA
4.51 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.02 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.02 UF
2.26 UF
1.80 UF
4.80 VA
1.48 VA
1.63 VA
1.37 VA
1.48 VA
Kinesiterapia 7,38 UF 2.95 VA 7.38 UF
18.45 UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (1j) 6.15 UF Evento
Día cama Psiquiatría (1d) 1.12 UF 12.30 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 4.61 UF 12.30 UF
3.28 VA 12.30 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.12 UF 16.90 UF
12.5 VA
11.43 VA
46.6 UF
1.10 UF
1.30 UF
0.50 UF 2.49 UF
0.50 UF 2.49 UF
1.98 VA
Radioterapia 1.98 VA
1.62 VA 4.04 UF
1.98 VA
1.98 VA 6.53 UF
2.88 VA 2.10 UF
2.00 VA
2.25 VA
1.62 VA
1.78 VA
12.5 VA
46.6 UF
90 5.76 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
2.56 VA 1.02 UF
11.43 VA
Medicamentos Ambulatorios (1i) 0.60 UF
Cobertura Internacional (1m)
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.13 UF
Pabellón 1.20 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.61 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.54 UF
Honorarios Médicos 0.76 VA
Atenciones de Urgencia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
15 días
Óptica (1g)
Atención integral de enfermería (2h)
Kinesiterapia
Box ambulatorio (2a)(1k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Histopatología
Traslados (1h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía bariátrica o
de obesidad PET-CT (1l)(2e)
(Atención Médicos Staff de los Prestadores)
(**)
Sólo Cobertura Libre Elección
Procedimientos (1c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
CÓDIGO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Derecho de Pabellón
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1b)(**)
Individual
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
ESPECIAL ORIENTE 8450
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan."
1ORE845013
Bonificación
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2d)
Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
100% Sin Tope con Copago Máximo 3
UF por evento en Prestadores Oriente
A1
Sala cuna
100% Sin Tope con Copago Máximo 7
UF por evento en Prestadores Oriente
A2
Histopatología
90% Sin Tope en prestadores Oriente
A3
NOMBRE :
FUN N°
Sin Tope
Procedimientos (1c)(**)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Cobertura Preferencial (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
RED PRESTADORES ORIENTE A1, A2, A3
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Observación - Recuperación
Días Cama Especialidades
90% Libre Eleccion
40% Clínica Las Condes
“Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas,
cumpliendo condiciones indicadas en Nota (1.k)”
70
OTRAS COBERTURAS
95% Sin Tope
Red Prestadores Ambulatorios Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Atención integral de nutricionista (2h) 70
Traslados (1h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
En tipo de Habitación Individual
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
70
100 UF Evento
90
Tiempos de Espera:
Medicamentos en hospitalización (1j)
Derecho de Pabellón (1k)
Prótesis
Prótesis
www.cruzblanca.cl
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Exámenes
Consulta Médica
Intervenciones quirúrgicas
Laboratorio
Fonoaudiología
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
VA1.00
Prestaciones Ambulatorias
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
7 días
PRESTADORES DERIVADOS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
25Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Laboratorio
Histopatología
Red Prestadores Ambulatorios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Solo Cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 UF
3.03 VA
2.95 VA
4.51 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.02 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.02 UF
2.26 UF
1.80 UF
4.80 VA
1.48 VA
1.63 VA
1.37 VA
1.48 VA
Kinesiterapia 7,38 UF 2.95 VA 7.38 UF
18.45 UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (1j) 6.15 UF Evento
Día cama Psiquiatría (1d) 1.12 UF 12.30 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 4.61 UF 12.30 UF
3.28 VA 12.30 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.12 UF 16.90 UF
12.5 VA
11.43 VA
46.6 UF
1.10 UF
1.30 UF
0.50 UF 2.49 UF
0.50 UF 2.49 UF
1.98 VA
Radioterapia 1.98 VA
1.62 VA 4.04 UF
1.98 VA
1.98 VA 6.53 UF
2.88 VA 2.10 UF
2.00 VA
2.25 VA
1.62 VA
1.78 VA
12.5 VA
46.6 UF
90 5.76 VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
2.56 VA 1.02 UF
11.43 VA
Medicamentos Ambulatorios (1i) 0.60 UF
Cobertura Internacional (1m)
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.13 UF
Pabellón 1.20 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.61 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.54 UF
Honorarios Médicos 0.76 VA
Atenciones de Urgencia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
15 días
Óptica (1g)
Atención integral de enfermería (2h)
Kinesiterapia
Box ambulatorio (2a)(1k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Histopatología
Traslados (1h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía bariátrica o
de obesidad PET-CT (1l)(2e)
(Atención Médicos Staff de los Prestadores)
(**)
Sólo Cobertura Libre Elección
Procedimientos (1c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
CÓDIGO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Derecho de Pabellón
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1b)(**)
Individual
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
ESPECIAL ORIENTE 8450
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan."
1ORE845013
Bonificación
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2d)
Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
100% Sin Tope con Copago Máximo 3
UF por evento en Prestadores Oriente
A1
Sala cuna
100% Sin Tope con Copago Máximo 7
UF por evento en Prestadores Oriente
A2
Histopatología
90% Sin Tope en prestadores Oriente
A3
NOMBRE :
FUN N°
Sin Tope
Procedimientos (1c)(**)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Cobertura Preferencial (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
RED PRESTADORES ORIENTE A1, A2, A3
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Observación - Recuperación
Días Cama Especialidades
90% Libre Eleccion
40% Clínica Las Condes
“Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas,
cumpliendo condiciones indicadas en Nota (1.k)”
70
OTRAS COBERTURAS
95% Sin Tope
Red Prestadores Ambulatorios Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Atención integral de nutricionista (2h) 70
Traslados (1h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
En tipo de Habitación Individual
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
70
100 UF Evento
90
Tiempos de Espera:
Medicamentos en hospitalización (1j)
Derecho de Pabellón (1k)
Prótesis
Prótesis
www.cruzblanca.cl
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Exámenes
Consulta Médica
Intervenciones quirúrgicas
Laboratorio
Fonoaudiología
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
VA1.00
Prestaciones Ambulatorias
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
7 días
PRESTADORES DERIVADOS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
25Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Laboratorio
Histopatología
Red Prestadores Ambulatorios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Solo Cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
0 a menos de 2
CODIGO DE PLAN : ESPECIAL ORIENTE 8450
Cotizante
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1ORE845013
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Isapre Cruz Blanca - 31
1.k) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la
cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de
cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura
corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g ) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto
en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1ORE845013
Huella Dactilar
Contratante
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferencial el Departamento y/o Suite.
Tope General por
Beneficiario (2b)
7000 UF
Nombre Arancel (5a)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización).
Unidad
PESOS
30 a menos de 35
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
65 a menos de 70
70 a menos de 75
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65Prestadores Oriente A2 Prestadores Oriente A3
CLÍNICA TABANCURA CLÍNICA DÁVILA CLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ARAUCO SALUD PLUSMEDICA
CLÍNICA INDISA ARAUCO SALUD CLÍNICA SANTA MARIA INTEGRAMÉDICA
RED UC (TORRE-HOSP) AVANSALUD PROVIDENCIA AVANSALUD PROVIDENCIA
HOSPITAL DIPRECA MEGASALUD
Prestadores Oriente A1 RED AMBULATORIA : Imágenes - Laboratorio
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
0 a menos de 2
CODIGO DE PLAN : ESPECIAL ORIENTE 8450
Cotizante
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1ORE845013
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Isapre Cruz Blanca - 31
1.k) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la
cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de
cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura
corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g ) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto
en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1ORE845013
Huella Dactilar
Contratante
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferencial el Departamento y/o Suite.
Tope General por
Beneficiario (2b)
7000 UF
Nombre Arancel (5a)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización).
Unidad
PESOS
30 a menos de 35
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
65 a menos de 70
70 a menos de 75
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65Prestadores Oriente A2 Prestadores Oriente A3
CLÍNICA TABANCURA CLÍNICA DÁVILA CLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ARAUCO SALUD PLUSMEDICA
CLÍNICA INDISA ARAUCO SALUD CLÍNICA SANTA MARIA INTEGRAMÉDICA
RED UC (TORRE-HOSP) AVANSALUD PROVIDENCIA AVANSALUD PROVIDENCIA
HOSPITAL DIPRECA MEGASALUD
Prestadores Oriente A1 RED AMBULATORIA : Imágenes - Laboratorio