1TAE800311
ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000
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PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
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AI{EXO X" I PLAI{ OE AALUD COIPLEIIEI{TARO
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Lacobc'turaresl'!rg|dld.P'toc*,€ayAbor1ocorcaPo.d€nab5F!5tadone!refedd*.|e[$'.zo(pe'to'c6!'ca'aborto,€rr{'eEzoect6pico.ho6t'ca|izscitxle3p
co.nplc.don.3 d.l dnbarla(}) crrya cobc.lura con6pondera € lo estipubdo on .l Pbn de Srlld CofidenErtrio. Sc dcF consranda qu. p€la esle tlpo de Pbnss, no s€rC
aplcabb b cobenr|'a pmpordonalque alde elhclso ll delsllorb 3l€f! 0 de h Ley N.16.933.
Ioi.lE): ldlvldudtsr.l6n d.l pr!.a.do. d l|s t bl.r ca|t dd...l doF:
t cob€.tra so la c.{rnna B€n€fcc A$.*66 d Prs6tado. sa obd€.E 3610 € la\res da @$$ & Ar$ci6n E{srdiLs a :(1 PrBstado.ss R€d Adral
CdE€polm; Clftid Alemffi de TG||IE, Cllri: AdEE de Osdm, Cllric. Ab|rre & v.l.I!i.. Clir*: Aldnffi PtEto Vrs
Le @bdtE tbspitr&ld. d lG opasc inhadG se Mde, si l. hirrladh s. r6alz s rlsltrd .l€ hostitdhaddn d| | Habitadin Doblo
Est! @bqhF m 6 r!|due a tcritlhaidE nEE del tdriidb Edmd, PsiqdaLla o d Clldes de Ed+€rdcl6o.
Pr.3hdor : f) Pr.3tdo'l R.d AutF.l: Cllnlc. $n.rorlo Al.n{n d. Cdc.Acl6o; Cl! c. Al.m.n. d. Lnu@, cllnlc! Al.|l$r d. @orro, Clhlc. Al.m.n. d. v.tdM., Cttntc.
Alrm.n. hr.rt V.a.
AIBC R.d PE*.doE. Atrbul.bn6 Lrbontorio . lmag.D. : Ar.uco $lird - hr.gnn.dic. - l|.gslud - Av.nsld Prwlddrcl. - Ptrs.dlc.
Finm Conlratanie
H
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!..rcruzBlanca ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..)
AI{EXO X" I PLAI{ OE AALUD COIPLEIIEI{TARO
tlAESm3lt ESPECIAL IERRA AI,STRAI- SOOO
2010 h|3tr .l 31, d. Abrll
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- Psh&uia arDd.tri.
- Eerddo! Esprab.tG y rs€d@d6fl moi,n
Nd(Bl:rop€d. .dbff|.nto.
Ss d.rd*|a d3 acu.r(b. I top6 po. cv.rto dc fbsrilarzrdol
Finna Ag€nte ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Noanble i
2.6' UF
L&) uF
Nor. (c) : R..lul|ulld.d
to6 v.lo.os cd|ldnplad6 en Bt erlilb frlM @hl4b3 al t' d. Ma!'o 2O1O por lo SE podr6n o)pdinqrr r,8ddor€€ do adx.(b €l mocanisno de @jGtabldadcodernpbe €n sr
@ ''to. Aancal 8,9€lado e'| UF y s3 r.{iGta l€gr:n vsb. dr la UF dd 6ltm di. d:r m.s gte.ir a las pGsladdE-
xdtr {D) : co!.rt!6 R6trlngld.:
Lacobc'turaresl'!rg|dld.P'toc*,€ayAbor1ocorcaPo.d€nab5F!5tadone!refedd*.|e[$'.zo(pe'to'c6!'ca'aborto,€rr{'eEzoect6pico.ho6t'ca|izscitxle3p
co.nplc.don.3 d.l dnbarla(}) crrya cobc.lura con6pondera € lo estipubdo on .l Pbn de Srlld CofidenErtrio. Sc dcF consranda qu. p€la esle tlpo de Pbnss, no s€rC
aplcabb b cobenr|'a pmpordonalque alde elhclso ll delsllorb 3l€f! 0 de h Ley N.16.933.
Ioi.lE): ldlvldudtsr.l6n d.l pr!.a.do. d l|s t bl.r ca|t dd...l doF:
t cob€.tra so la c.{rnna B€n€fcc A$.*66 d Prs6tado. sa obd€.E 3610 € la\res da @$$ & Ar$ci6n E{srdiLs a :(1 PrBstado.ss R€d Adral
CdE€polm; Clftid Alemffi de TG||IE, Cllri: AdEE de Osdm, Cllric. Ab|rre & v.l.I!i.. Clir*: Aldnffi PtEto Vrs
Le @bdtE tbspitr&ld. d lG opasc inhadG se Mde, si l. hirrladh s. r6alz s rlsltrd .l€ hostitdhaddn d| | Habitadin Doblo
Est! @bqhF m 6 r!|due a tcritlhaidE nEE del tdriidb Edmd, PsiqdaLla o d Clldes de Ed+€rdcl6o.
Pr.3hdor : f) Pr.3tdo'l R.d AutF.l: Cllnlc. $n.rorlo Al.n{n d. Cdc.Acl6o; Cl! c. Al.m.n. d. Lnu@, cllnlc! Al.|l$r d. @orro, Clhlc. Al.m.n. d. v.tdM., Cttntc.
Alrm.n. hr.rt V.a.
AIBC R.d PE*.doE. Atrbul.bn6 Lrbontorio . lmag.D. : Ar.uco $lird - hr.gnn.dic. - l|.gslud - Av.nsld Prwlddrcl. - Ptrs.dlc.
Finm Conlratanie
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
a) Los tiempos de espera estipulados en el Plan dr Salud Complementario comenzardn a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el Gtso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la ofertia preferente, y ha transcurrido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementario para el otorgamiento de las mismas, se @nfigura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivacion i alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le hibria
conespondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El afiliado podre
solicitar la derivaci6n en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestador(es) aht senabdo(;). En
caso contrario, se bonificara de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasion de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tendrd dlrecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preierente, accederen a b cobertura. prevista seg0n las condiciones indicadas para cada
prestador, desde el momento del-traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el estiablecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura sera bajo la modalidad libre ele;ci6n.
El traslado debera solicitarse a traves del Call Center tSApRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud e,on prestiadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sera h indicada para la libre elecci6n o la oferta preferente, segun
el prestador elegido por el cotizante.
0 En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afechra el
monto que, en virtud del Plan contratado, le conesponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podr6 adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentiaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizacion permanente de sus actividades, 6 una sustitucion de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicare por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las altemativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre oftecera un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementiario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el Plan.
h.2) Si la institucidn incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivaci6n a un prestiador o derivaci6n a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atencion efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cefiido a los
procedimientos de acceso y derivacion definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Gall Center: 600 81
a) Los tiempos de espera estipulados en el Plan dr Salud Complementario comenzardn a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el Gtso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la ofertia preferente, y ha transcurrido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementario para el otorgamiento de las mismas, se @nfigura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivacion i alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le hibria
conespondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El afiliado podre
solicitar la derivaci6n en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestador(es) aht senabdo(;). En
caso contrario, se bonificara de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasion de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tendrd dlrecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preierente, accederen a b cobertura. prevista seg0n las condiciones indicadas para cada
prestador, desde el momento del-traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el estiablecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura sera bajo la modalidad libre ele;ci6n.
El traslado debera solicitarse a traves del Call Center tSApRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud e,on prestiadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sera h indicada para la libre elecci6n o la oferta preferente, segun
el prestador elegido por el cotizante.
0 En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afechra el
monto que, en virtud del Plan contratado, le conesponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podr6 adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentiaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizacion permanente de sus actividades, 6 una sustitucion de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicare por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las altemativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre oftecera un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementiario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el Plan.
h.2) Si la institucidn incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivaci6n a un prestiador o derivaci6n a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atencion efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cefiido a los
procedimientos de acceso y derivacion definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Gall Center: 600 81