1TI8400110
TITANIUM 8400
Puntuación del plan 8,4
Plan no comercializable
FUN N°
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
7.47 V.A. 18.68 UF
9.36 V.A.
5.60 V.A.
5.61 V.A.
51.03 UF 51.03 UF
Sin Tope
3.15 UF
12.60 V.A.
7.28 V.A.
12.25 V.A.
5.81 V.A.
5.81 V.A. 7.55 UF
5.81 V.A. 14.53 UF
5.25 V.A. 90% Sin Tope
4.55 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 5.81 V.A.
51.03 UF 51.03 UF
5.60 V.A.
5.81 V.A.
60.75 UF
16.20 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.52 UF 12.60 UF
2.52 UF 12.60 UF
5.60 V.A. 2.24 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d) 60.75 UF90
60.75 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual
Sin Tope
70
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Box ambultario (1h- 2a)
Medicamentos hospitalización
60.75 UF
Consulta Médica
80% Clínica Las Condes
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Día Cama
GRUPALINDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8400110
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Fonoaudiología
90% Sin Tope
Red
Prestadores
Ambulatorios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Óptica (g )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM 8400NOMBRE :
90% Sin Tope
Kinesiterapia
90
Procedimientos ( a )
Laboratorio
UF/ Veces Arancel
70
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Traslados (i)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón (h)
Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( c )
Procedimientos ( a )
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
COBERTURA INTERNACIONAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional
de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz
Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
4.86 UF
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Prótesis
70
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
7.47 V.A. 18.68 UF
9.36 V.A.
5.60 V.A.
5.61 V.A.
51.03 UF 51.03 UF
Sin Tope
3.15 UF
12.60 V.A.
7.28 V.A.
12.25 V.A.
5.81 V.A.
5.81 V.A. 7.55 UF
5.81 V.A. 14.53 UF
5.25 V.A. 90% Sin Tope
4.55 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 5.81 V.A.
51.03 UF 51.03 UF
5.60 V.A.
5.81 V.A.
60.75 UF
16.20 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.52 UF 12.60 UF
2.52 UF 12.60 UF
5.60 V.A. 2.24 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d) 60.75 UF90
60.75 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual
Sin Tope
70
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Box ambultario (1h- 2a)
Medicamentos hospitalización
60.75 UF
Consulta Médica
80% Clínica Las Condes
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Día Cama
GRUPALINDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8400110
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Fonoaudiología
90% Sin Tope
Red
Prestadores
Ambulatorios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Óptica (g )
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM 8400NOMBRE :
90% Sin Tope
Kinesiterapia
90
Procedimientos ( a )
Laboratorio
UF/ Veces Arancel
70
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Traslados (i)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón (h)
Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( c )
Procedimientos ( a )
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
COBERTURA INTERNACIONAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional
de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz
Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
4.86 UF
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Prótesis
70
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8400
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TITANIUM 8400
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOMBRE :
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1TI8400110CÓDIGO DE PLAN :
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad
libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
15 a menos de 20
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
Cargas
Hombre
35 a menos de 40 1.10
0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
Firma Isapre
80 y más 5.50
40 a menos de 45 1.30
45 a menos de 50 1.45
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8400
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TITANIUM 8400
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOMBRE :
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1TI8400110CÓDIGO DE PLAN :
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad
libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
15 a menos de 20
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
Cargas
Hombre
35 a menos de 40 1.10
0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
Firma Isapre
80 y más 5.50
40 a menos de 45 1.30
45 a menos de 50 1.45