CÓDIGO DE PLAN :2HD5600514NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de Bonificación Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 30.00UF 4.05VA 1.10UF 1.10UF 35.00UF105.00UF 35.00UF105.00UF 19.80UF 2.80VA 4.00VA 2.80VA10.08UF 1.10UF 1.10UF 2.70VA 2.70VA 2.70VA 3.50VA25.20UF 2.80VA 3.24VA 7.00UF 6.00VA 2.80VA10.08UF 2.80VA 35.00UF105.00UF 4.40VA 4.00VA 2.80VA 2.80VA9.24UF 0.82UF 0.83UF 1.25UF 1.42UF 1.51UF 1.83UF 1.01VA 905.50VA16.50UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.p) 8.25UF 0.75UF 1.80VA0.72UF Cobertura internacional (1.m) Tratamientos con drogas biológicas(1.l) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.clwww.cruzblanca.cl Sin Tope AMBULATORIAS 100 Quimioterapia(1.e) OTRAS COBERTURAS Día Cama Psiquiatría(1.g) Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope16.50 Procedimientos(1.c) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Fonoaudiología Imagenología (Rayos) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sin Tope UF 25 ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Sin Tope Sin Tope HOMBRE DEPORTIVO 5600 i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Tope de Bonificación Honorarios médicos quirúrgicos HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b) Materiales e insumos clínicos(1.k) PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA Traslados Médicos(1.f) Día Cama Clínica de Recuperación Psiquiatría o Psicología Sin Tope Box Ambulatorio(1.b) (2.b) 1.00 Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales Endodoncia Incisivo PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN. Radioterapia Quimioterapia(1.e) Traslados Médicos(1.f) 90 A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: Traslados Médicos(1.f) Sin Tope Libre Elección 90% Sin Tope CSM - CIN - HCUC 50% Sin Tope CLC - CAS - CSCA (2a) Kinesiología VA Honorarios Médicos Prótesis v Órtesis 40 25 Fonoaudiología COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas Libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Procedimientos(1.c) 90 Pabellón ambulatorio(1.b) Medicamentos e Insumos hospitalarios Honorarios médicos quirúrgicos(1.b) Endodoncia Premolar Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales Medicamentos ambulatorios(1.h) Óptica(1.i) Día cama Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Kinesiología Medicamentos(1.k) Pabellón Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía bariátrica o de obesidad, PET-CT.(2.f) Sólo cobertura Libre Elección OTROS (Restricciones) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) PRESTACIONESTope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.c) Endodoncia Molar Prestaciones Dentales PAD(1.o): Atención integral de enfermería(1.j) Atención integral de nutricionista(1.j) INDIVIDUAL 90 Sin Tope Consulta médica Visita por médico interconsultor(1.d) Exámenes de laboratorio FUN Nº Radioterapia Consulta médica urgencia(1.n) Visita por médico tratante
CÓDIGO DE PLAN :2HD5600514NOMBRE: $ _______________________________________________________________________ Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre :Huella Dactilar Rut :Contratante 2.- Definiciones 1.p)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 2.c)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.a)Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.m)La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.o)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 2.d)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.a) CLC:Clínica Las Condes; CAS:Clínica Alemana de Santiago, CSCA:Clínica San Carlos de Apoquindo, CSM:Clínica Santa María, CIN:Clínica Indisa, HCUC: Hospital Clínico de la Universidad Católica 2.b)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar Identificación Única del Arancel(4.a) 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.j)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 2.g)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 1.- Coberturas 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 2.f)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF 7000 1.e)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 1.l)Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.e)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.g)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Tope General por Beneficiario en UF(2.c) HOMBRE DEPORTIVO 5600 Isapre CruzBlanca - 31 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2HD5600514 Notas Explicativas Modalidad Arancel 1.n)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.