2ISAUB0016
INTEGRAMEDICA ULTRA B - 3
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.71 VA
2.58 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.41 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.71 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.58 VA
70% 0.50 UF
UF 0.52
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA
ULTRA Planes INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00 VA
70% Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Prestadores RED Hospitalaria ULTRA
Planes Integramedica (a2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90 % Sin Tope
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)
NOMBRE : INTEGRAMEDICA ULTRA B-3
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
Día Cama Especialidades
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% UF 70
Clínica Dávila
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
TIPO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
70%
PRESTACIONES
FUN Nº
Derecho de Pabellón
LIBRE ELECCIÓN
2ISAUB0016
1.a) OFERTA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Observación-Recuperación
40%
Habitación Individual
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
Sin Tope
Sin Tope
70%
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Óptica (1.h)
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
UF 70
90%
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
70%
Sin Tope
PET -CT
70%
Radioterapia
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.71 VA
2.58 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.41 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.71 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.58 VA
70% 0.50 UF
UF 0.52
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA
ULTRA Planes INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00 VA
70% Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Prestadores RED Hospitalaria ULTRA
Planes Integramedica (a2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90 % Sin Tope
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)
NOMBRE : INTEGRAMEDICA ULTRA B-3
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
Día Cama Especialidades
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% UF 70
Clínica Dávila
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
TIPO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
70%
PRESTACIONES
FUN Nº
Derecho de Pabellón
LIBRE ELECCIÓN
2ISAUB0016
1.a) OFERTA PREFERENTE
CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Observación-Recuperación
40%
Habitación Individual
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
Sin Tope
Sin Tope
70%
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Óptica (1.h)
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
UF 70
90%
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
70%
Sin Tope
PET -CT
70%
Radioterapia
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Clínica Las Lilas
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2ISAUB0016
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
Clínica Bicentenario
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED HOSPITALARIA ULTRA Planes INTEGRAMEDICA
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el
Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
10 a menos de 15
0 a menos de 2
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
25 a menos de 30
55 a menos de 60
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4000
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2 a menos de 5
Clínica Vespucio
40 a menos de 45
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
50 a menos de 55
Clínica Avansalud
70 a menos de 75
Edad años
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Isapre CruzBlanca - 31
UF
Cargas
$
INTEGRAMEDICA ULTRA B-3
Contratante
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
Clínica Hospital del Profesor
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Dávila
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
20 a menos de 25
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
75 a menos de 80
45 a menos de 50
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición
de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de
urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Dávila
2ISAUB0016
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Clínica Las Lilas
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2ISAUB0016
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
Clínica Bicentenario
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED HOSPITALARIA ULTRA Planes INTEGRAMEDICA
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el
Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
10 a menos de 15
0 a menos de 2
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
25 a menos de 30
55 a menos de 60
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4000
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2 a menos de 5
Clínica Vespucio
40 a menos de 45
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
50 a menos de 55
Clínica Avansalud
70 a menos de 75
Edad años
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Isapre CruzBlanca - 31
UF
Cargas
$
INTEGRAMEDICA ULTRA B-3
Contratante
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
Clínica Hospital del Profesor
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Dávila
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
20 a menos de 25
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
75 a menos de 80
45 a menos de 50
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición
de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de
urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Dávila
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