2V+40C1119
VIVO + 40C 1119
Puntuación del plan 7,1
Plan no comercializable
VIVO + 40C 1119 FUN N°:
2V+40C1119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación
Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama especialidades
100%
11.1 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos, intermedios o coronarios 12.7 UF
Derecho de pabellón 12.6 VA
Exámenes de laboratorio 5.6 VA
Exámenes de histopatología 6.2 VA
Imagenología (rayos scanner, ecotomografía) 5.6 VA
Imagenología (resonancia nuclear magnética) 3.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.6 VA 13 UF
Procedimientos (1.c) 8.1 VA
Sin Tope
Medicamentos (1.k) 140.0 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 140.0 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 6.6 VA
Visita por médico tratante o interconsultor (1.d) 3.7 UF
Quimioterapia (2.g) 83.3 UF 250 UF
Drogas biológicas (2.h) 83.3 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 45.1 UF
Sin TopeRadioterapia 2.6 VA
Traslados médicos (1.f) 5.3 VA
Fonoaudiología 9.5 VA 34 UF
Injertos hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones fertilización PAD (1.g):
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
70%
0.9 UF
Sin Tope
Consulta de urgencia y oftalmológica (1.a) 0.9 UF
Exámenes de laboratorio 3.4 VA
Exámenes de histopatología 3.4 VA
Imagenología (rayos, scanner, ecotomografía) 3.4 VA
Imagenología (resonancia nuclear magnética) 2.3 VA
Kinesiología y fisioterapia 4.6 VA 33 UF
Procedimientos (1.c) 3.2 VA
Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.b) 8.9 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 10.7 VA
Fonoaudiología 9.5 VA 34 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 4.4 VA 13 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 4.4 VA 13 UF
Radioterapia 3.2 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.g) 83.3 UF 250 UF
Prótesis y órtesis 45.1 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.f) 3.2 VA
Atención integral de nutricionista 3.2 VA 11 UF
Injertos hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 1.0 VA 7 UF
Prestaciones fertilización PAD (1.g):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad hombre 1.0 VA 4 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad mujer 1.0 VA 12 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones psiquiátricas hospitalizadas
70%
4.4 VA
13 UFMedicamentos en hospitalización psiquiátrica (1.e) 35.0 UF
Día cama psiquiatría 2.8 UF
Día cama clínica de recuperación 2.8 UF 7 UF
Cirugía de bariátrica, metabólica, fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.d) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i) 80% 2.6 UF 3 UF
Traslados médicos (1.f) 5.3 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h) 90% 8.8 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) 9.7 VA
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de
bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
2V+40C1119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación
Tope máximo año
contrato por beneficiario
(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama especialidades
100%
11.1 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos, intermedios o coronarios 12.7 UF
Derecho de pabellón 12.6 VA
Exámenes de laboratorio 5.6 VA
Exámenes de histopatología 6.2 VA
Imagenología (rayos scanner, ecotomografía) 5.6 VA
Imagenología (resonancia nuclear magnética) 3.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.6 VA 13 UF
Procedimientos (1.c) 8.1 VA
Sin Tope
Medicamentos (1.k) 140.0 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 140.0 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 6.6 VA
Visita por médico tratante o interconsultor (1.d) 3.7 UF
Quimioterapia (2.g) 83.3 UF 250 UF
Drogas biológicas (2.h) 83.3 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 45.1 UF
Sin TopeRadioterapia 2.6 VA
Traslados médicos (1.f) 5.3 VA
Fonoaudiología 9.5 VA 34 UF
Injertos hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones fertilización PAD (1.g):
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
70%
0.9 UF
Sin Tope
Consulta de urgencia y oftalmológica (1.a) 0.9 UF
Exámenes de laboratorio 3.4 VA
Exámenes de histopatología 3.4 VA
Imagenología (rayos, scanner, ecotomografía) 3.4 VA
Imagenología (resonancia nuclear magnética) 2.3 VA
Kinesiología y fisioterapia 4.6 VA 33 UF
Procedimientos (1.c) 3.2 VA
Sin TopeHonorarios médicos quirúrgicos (1.b) 8.9 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 10.7 VA
Fonoaudiología 9.5 VA 34 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 4.4 VA 13 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 4.4 VA 13 UF
Radioterapia 3.2 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.g) 83.3 UF 250 UF
Prótesis y órtesis 45.1 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.f) 3.2 VA
Atención integral de nutricionista 3.2 VA 11 UF
Injertos hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 1.0 VA 7 UF
Prestaciones fertilización PAD (1.g):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad hombre 1.0 VA 4 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad mujer 1.0 VA 12 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones psiquiátricas hospitalizadas
70%
4.4 VA
13 UFMedicamentos en hospitalización psiquiátrica (1.e) 35.0 UF
Día cama psiquiatría 2.8 UF
Día cama clínica de recuperación 2.8 UF 7 UF
Cirugía de bariátrica, metabólica, fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.d) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i) 80% 2.6 UF 3 UF
Traslados médicos (1.f) 5.3 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h) 90% 8.8 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) 9.7 VA
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de
bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
VIVO + 40C 1119
2V+40C1119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
VIVO + 40C 1119
2V+40C1119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
VIVO + 40C 1119
2V+40C1119
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo
otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento
de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días
que presenten caries en una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al
By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica,
Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima
de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio
a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2V+40C1119
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo
otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento
de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días
que presenten caries en una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al
By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica,
Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima
de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio
a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.