EMPRESA: CODIGO:
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL: GRUPAL: X F.U.N:
FECHA:
PRESTADORES
PORCENTAJE DE PORCENTAJE DE TOPES DE PORCENTAJE DE TOPES COPAGO
BONIFICACION BONIFICACION DE BONIFICACION DE FIJO EN DERIVADOS
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N SOBRE VALOR REAL BONIFICACION SOBRE VALOR REAL BONIFICACION PESOS
CENTRO MEDICO
BAQUEDANO
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,45 2000 HOSP. REG. ANTOF.
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.2.1 PEDIATRIA 80% 0,45 2000 HOSP. REG. ANTOF.
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,50 5,00 U.F.
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,50 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE C. ANTOF, C. BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,50 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE ó C.M. NORTE
2.3 SCANNER 80% 2,00 80% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOF.
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 1,80
2.5 FONOAUDIOLOGIA 80% 2,00
2.6 KINESIOLOGIA 80% 2,00 15,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,30
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 3,60 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,00 HOSPITAL
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 2,00 100% SIN TOPE REGIONAL
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00 DE
3.5 DIA SALA CUNA 100% 2,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 2,60 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 100% SIN TOPE
3.8 PABELLON 100% 2,50 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 15,00
3.10 INSUMOS 100% 5,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 5,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 2,30
5.2 MATRONA 100% 2,00
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 100% 12,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 100% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 100% 1,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,50
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,50
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8.
En Clínica Antofagasta, procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
9.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.5 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes de Junio y Diciembre de cada año.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Doble en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el item 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
Nombre del arancel : Unidad del arancel : Pesos
Tope General de gasto anual por beneficiario : 2.000 U.F.
11. REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN
12. CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
12.2 Este plan grupal se evaluó con titulares 202 y 424 beneficiarios, por lo cual deben ingresar a lo menos el 80% de los titulares incluídos en dicha evaluación.
12.3 El costo técnico máximo no puede sobrepasar 85% . Se entiende por costo técnico el total de gasto acumulado respecto del nivel de ingresos.
12.4 Los periódos de evaluación serán cada tres meses, siendo el mes inicial ENERO de 2004.
14. En todos los aspectos no considerados en el presente plan, se aplican las condiciones generales del contrato de salud.
15. En caso de planes grupales, en que se pacte el 7% de cotización, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Firma
17. MANDATO
Firma
16. El presente Plan Grupal tiene como fecha oficial de inicio de vigencia de beneficios el mes de ENERO de 2004, a partir del cual se procederá a la revisión pactada con los representantes de los afiliados en cuya
oportunidad podrían modificarse los beneficios del Plan de Salud.
Yo, __________________________________________________________________________________R.U.T. N° _____________________ confiero poder al PRESIDENTE SINDICATO DE TRABAJADORES
R.U.T. (entidad)N° 96.801.810 - 8. Para que me represente ante Isapre Cruz Blanca S.A., con amplias facultades en la Suscripción de un nuevo Plan de Salud o su modificación. El Mandatario podrá negociar, fijar y
acordar todos los elementos, ya sea de la escencia naturaleza o accidentales propios de un Plan de Salud Grupal, pudiendo ajustar las condiciones de vigencia , precios y terminación de él, como también suscribir los
documentos necesarios para llevar a efecto su cometido especialmente el nuevo Plan y el FUN respectivo.
OFERTA PREFERENTE
Arancel Cruz Blanca A+N
La mantención de la calidad de empleado dependiente de la empresa CIMM T y S S.A., constituye un requisito indispensable para ingresar y permanecer en el presente Plan de Salud.
12.1 Para la mantención de beneficios y precios, Isapre Cruz Blanca S.A, hace exigible una cotización grupal promedio por beneficiario de 0.73 U.F. mensual. Se entiende por beneficiario tanto al titular como a cada una de
sus cargas por separado.
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
PESOS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS CLINICA ANTOFAGASTA
7. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
13. En el evento que no se cumpla con cualquiera de las condiciones señaladas en los puntos 12.1,12.2 y 12.3, el plan de salud grupal cesará para el afiliado y sus beneficiarios, ante lo cual Isapre Cruz Blanca S.A. le
ofrecerá un plan de salud existente en la Isapre, acorde a su cotización y número de beneficiarios vigentes a la fecha, si ud. no está de acuerdo con los cambios propuestos podrá desahuciar este contrato presentando una
carta de desafiliación a la Isapre.
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 9.4)
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
5. HONORARIOS MEDICOS
6. OTRAS
322
LIBRE ELECCION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
TOPES DE
PLAN
CIMM T y S S.A.
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
O
T
R
A
S
U
R
G
E
N
C
I
A
MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR_______ ____________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: ________________ __________________________________________
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL: GRUPAL: X F.U.N:
FECHA:
PRESTADORES
PORCENTAJE DE PORCENTAJE DE TOPES DE PORCENTAJE DE TOPES COPAGO
BONIFICACION BONIFICACION DE BONIFICACION DE FIJO EN DERIVADOS
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N SOBRE VALOR REAL BONIFICACION SOBRE VALOR REAL BONIFICACION PESOS
CENTRO MEDICO
BAQUEDANO
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,45 2000 HOSP. REG. ANTOF.
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.2.1 PEDIATRIA 80% 0,45 2000 HOSP. REG. ANTOF.
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,50 5,00 U.F.
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,50 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE C. ANTOF, C. BAQ.
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,50 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE ó C.M. NORTE
2.3 SCANNER 80% 2,00 80% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOF.
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 1,80
2.5 FONOAUDIOLOGIA 80% 2,00
2.6 KINESIOLOGIA 80% 2,00 15,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,00
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,30
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 3,60 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,00 HOSPITAL
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 2,00 100% SIN TOPE REGIONAL
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00 DE
3.5 DIA SALA CUNA 100% 2,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 2,60 100% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 100% SIN TOPE
3.8 PABELLON 100% 2,50 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 15,00
3.10 INSUMOS 100% 5,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 5,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 2,30
5.2 MATRONA 100% 2,00
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 100% 12,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.2) 100% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 100% 1,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,50
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,50
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8.
En Clínica Antofagasta, procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
9.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.5 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes de Junio y Diciembre de cada año.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Doble en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el item 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
Nombre del arancel : Unidad del arancel : Pesos
Tope General de gasto anual por beneficiario : 2.000 U.F.
11. REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN
12. CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
12.2 Este plan grupal se evaluó con titulares 202 y 424 beneficiarios, por lo cual deben ingresar a lo menos el 80% de los titulares incluídos en dicha evaluación.
12.3 El costo técnico máximo no puede sobrepasar 85% . Se entiende por costo técnico el total de gasto acumulado respecto del nivel de ingresos.
12.4 Los periódos de evaluación serán cada tres meses, siendo el mes inicial ENERO de 2004.
14. En todos los aspectos no considerados en el presente plan, se aplican las condiciones generales del contrato de salud.
15. En caso de planes grupales, en que se pacte el 7% de cotización, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Firma
17. MANDATO
Firma
16. El presente Plan Grupal tiene como fecha oficial de inicio de vigencia de beneficios el mes de ENERO de 2004, a partir del cual se procederá a la revisión pactada con los representantes de los afiliados en cuya
oportunidad podrían modificarse los beneficios del Plan de Salud.
Yo, __________________________________________________________________________________R.U.T. N° _____________________ confiero poder al PRESIDENTE SINDICATO DE TRABAJADORES
R.U.T. (entidad)N° 96.801.810 - 8. Para que me represente ante Isapre Cruz Blanca S.A., con amplias facultades en la Suscripción de un nuevo Plan de Salud o su modificación. El Mandatario podrá negociar, fijar y
acordar todos los elementos, ya sea de la escencia naturaleza o accidentales propios de un Plan de Salud Grupal, pudiendo ajustar las condiciones de vigencia , precios y terminación de él, como también suscribir los
documentos necesarios para llevar a efecto su cometido especialmente el nuevo Plan y el FUN respectivo.
OFERTA PREFERENTE
Arancel Cruz Blanca A+N
La mantención de la calidad de empleado dependiente de la empresa CIMM T y S S.A., constituye un requisito indispensable para ingresar y permanecer en el presente Plan de Salud.
12.1 Para la mantención de beneficios y precios, Isapre Cruz Blanca S.A, hace exigible una cotización grupal promedio por beneficiario de 0.73 U.F. mensual. Se entiende por beneficiario tanto al titular como a cada una de
sus cargas por separado.
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
PESOS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS CLINICA ANTOFAGASTA
7. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
13. En el evento que no se cumpla con cualquiera de las condiciones señaladas en los puntos 12.1,12.2 y 12.3, el plan de salud grupal cesará para el afiliado y sus beneficiarios, ante lo cual Isapre Cruz Blanca S.A. le
ofrecerá un plan de salud existente en la Isapre, acorde a su cotización y número de beneficiarios vigentes a la fecha, si ud. no está de acuerdo con los cambios propuestos podrá desahuciar este contrato presentando una
carta de desafiliación a la Isapre.
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 9.4)
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
5. HONORARIOS MEDICOS
6. OTRAS
322
LIBRE ELECCION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
TOPES DE
PLAN
CIMM T y S S.A.
A
M
B
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L
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T
O
R
I
A
S
H
O
S
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I
A
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R
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C
I
A
MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR_______ ____________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: ________________ __________________________________________