3A9D200714
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Puntuación del plan 1,6
Plan no comercializable
0.45 UF 0.33 UF
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.51 UF 4.59 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
1.37 UF 6.83 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.59 UF 0.45 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 2.20 VA 2.20 VA
Derecho de Pabellón (1i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (1c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.13 UF 1.64 VA 2.13 UF
Radioterapia 0.92 VA Sin Tope 0.92 VA
1.99 VA
1.37 UF 6.83 UF
Atención integral de enfermería (2h) 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 0.92 VA 3.04 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 1.00 VA 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.00 VA 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.45 UF 4.46 UF
1.00 VA 4.46 UF
2.55 UF 4.46 UF
1.19 VA 4.46 UF
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i) 1.65 VA
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i) 1.40 VA
0.92 VA
Box ambulatorio (2a) (1.i) 1.19 VA 1.19 VA
1.00 UF 1.00 UF
2.09 VA
80 3.19 VA 1.42 UF
Cobertura Internacional (1l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Individual
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÖN DE LA COBERTURA PREFERENTE
Sólo cobertura Libre Elección 40
Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
Óptica (1g)
Día Cama Psiquiatría (1d)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope80 70
NACIONAL
Sin Tope
PET -CT
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS (*)
Endodoncia Molar (1k)
Sin Tope
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
1.00
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Modalidad Prestador Preferente
Dóia Cama Cuidados Intensivos
Sin Tope
NOMBRE :
Prótesis y Ortesis
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Antofagasta
Consulta Psiquiatría
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
85 (*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1f) y Oftalmológica
80
Red Preferente Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
80
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
70
Traslados (1h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e)
Laboratorio
Copago
Fijo
Sólo cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1b)
% Tope %
Sin Tope
Dóia Cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
FUN N°
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90
BonificaciónTope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Histopatología
Clínica Antofagasta
Traslados (1h)
Laboratorio
Pieza Doble
90
3A9D200714 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90STCODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2G)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2f)
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
2.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.51 UF 4.59 UF
1.99 VA
2.09 VA
1.37 UF 6.83 UF
1.37 UF 6.83 UF
0.45 UF 80 0.45 UF
0.59 UF 0.45 UF
1.00 VA
1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 2.20 VA 2.20 VA
Derecho de Pabellón (1i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (1c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.13 UF 1.64 VA 2.13 UF
Radioterapia 0.92 VA Sin Tope 0.92 VA
1.99 VA
1.37 UF 6.83 UF
Atención integral de enfermería (2h) 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 0.92 VA 3.04 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 1.00 VA 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.00 VA 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.45 UF 4.46 UF
1.00 VA 4.46 UF
2.55 UF 4.46 UF
1.19 VA 4.46 UF
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i) 1.65 VA
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i) 1.40 VA
0.92 VA
Box ambulatorio (2a) (1.i) 1.19 VA 1.19 VA
1.00 UF 1.00 UF
2.09 VA
80 3.19 VA 1.42 UF
Cobertura Internacional (1l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Individual
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÖN DE LA COBERTURA PREFERENTE
Sólo cobertura Libre Elección 40
Hospital Clínico U. de Chile (Pieza Doble)
Óptica (1g)
Día Cama Psiquiatría (1d)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope80 70
NACIONAL
Sin Tope
PET -CT
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS (*)
Endodoncia Molar (1k)
Sin Tope
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
1.00
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Modalidad Prestador Preferente
Dóia Cama Cuidados Intensivos
Sin Tope
NOMBRE :
Prótesis y Ortesis
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Antofagasta
Consulta Psiquiatría
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
85 (*) RED PREFERENTE AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1f) y Oftalmológica
80
Red Preferente Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
80
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
70
Traslados (1h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e)
Laboratorio
Copago
Fijo
Sólo cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1b)
% Tope %
Sin Tope
Dóia Cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1c)
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
FUN N°
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90
BonificaciónTope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Histopatología
Clínica Antofagasta
Traslados (1h)
Laboratorio
Pieza Doble
90
3A9D200714 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90STCODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2G)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2f)
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre
Rut
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3A9D200714
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
NOMBRE : CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3A9D200714
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)Cargas
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 1500 UF
Huella Dactilar
Contratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre
Rut
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3A9D200714
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
NOMBRE : CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3A9D200714
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA:
LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE LABORATORIO - RAYOS.
CLINICA ANTOFAGASTA - ECO - TAC.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)Cargas
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel $
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 1500 UF
Huella Dactilar
Contratante