3BE1B28516
BE CLEVER 1B 2800 ESPECIAL
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3BE1B28516 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación Ampliación de
Cobertura
Día Cama Especialidades 4.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 6.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 6.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.00 UF
Día Cama Otros 4.00 VA
Derecho de Pabellón 2.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.28 VA
Histopatología 1.28 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.90 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.52 VA
2.00 VA
Medicamentos (1.k) 24.00 UF
18.00 UF
2.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
Kinesiología 2.00 VA 3.90 UF
Drogas Biológicas 6.00 UF 18.00 UF
6.00 UF 18.00 UF
2.00 VA
2.54 VA
3.00 VA 4.92 UF
Consulta médica 1.00 UF
Consulta Oftalmológica 1.00 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 1.00 UF
Exámenes de laboratorio 1.90 VA
Histopatología 1.90 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.76 VA
Radioterapia 3.20 VA
Procedimientos (1.c) 3.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 3.70 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.50 VA
Prótesis y Órtesis 3.00 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 3.20 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 4.92 UF
Consulta Psiquiatría 0.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.50 VA 7.00 UF
Kinesiología 3.00 VA 5.85 UF
Quimioterapia (2.h) 9.35 UF 28.05 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 3.20 UF 9.60 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF
0.50 VA
6.00 UF
4.50 UF
0.58 VA
80 1.00 VA 7.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.00 UF
1.00 UF
1.00 UF
0.58 VA
0.50 VA
Óptica (1.i) 3.00 VA 1.23 UF
2.54 VA
6.00 UF
4.00 VA
Traslados Médicos (1.f)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
BE CLEVER 1B 2800 ESPECIAL
Visita por médico tratante
FUN NºINDIVIDUAL
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.c)
Tope
de Bonificación
Traslados Médicos (1.f)
AMBULATORIAS
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Quimioterapia (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
100
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Sin Tope
7.00 UF
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Box Ambulatorio (1.b) (2.b)
Fonoaudiología
Sin Tope
100
40
Día cama Maternidad
Insumos hospitalarios
Honorarios Médicos
80Medicamentos ambulatorios (1.h)
Medicamentos (1.k)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
Visita por médico interconsultor (1.d)
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.a)
100
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
PRESTACIONES
Sin Tope
Pabellón
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.a)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación Ampliación de
Cobertura
Día Cama Especialidades 4.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 6.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 6.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.00 UF
Día Cama Otros 4.00 VA
Derecho de Pabellón 2.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.28 VA
Histopatología 1.28 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.90 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.52 VA
2.00 VA
Medicamentos (1.k) 24.00 UF
18.00 UF
2.30 VA
0.70 UF
0.70 UF
Kinesiología 2.00 VA 3.90 UF
Drogas Biológicas 6.00 UF 18.00 UF
6.00 UF 18.00 UF
2.00 VA
2.54 VA
3.00 VA 4.92 UF
Consulta médica 1.00 UF
Consulta Oftalmológica 1.00 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 1.00 UF
Exámenes de laboratorio 1.90 VA
Histopatología 1.90 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.76 VA
Radioterapia 3.20 VA
Procedimientos (1.c) 3.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 3.70 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.50 VA
Prótesis y Órtesis 3.00 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 3.20 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 4.92 UF
Consulta Psiquiatría 0.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.50 VA 7.00 UF
Kinesiología 3.00 VA 5.85 UF
Quimioterapia (2.h) 9.35 UF 28.05 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 3.20 UF 9.60 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF
0.50 VA
6.00 UF
4.50 UF
0.58 VA
80 1.00 VA 7.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.00 UF
1.00 UF
1.00 UF
0.58 VA
0.50 VA
Óptica (1.i) 3.00 VA 1.23 UF
2.54 VA
6.00 UF
4.00 VA
Traslados Médicos (1.f)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
BE CLEVER 1B 2800 ESPECIAL
Visita por médico tratante
FUN NºINDIVIDUAL
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.c)
Tope
de Bonificación
Traslados Médicos (1.f)
AMBULATORIAS
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Quimioterapia (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
100
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Sin Tope
7.00 UF
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Box Ambulatorio (1.b) (2.b)
Fonoaudiología
Sin Tope
100
40
Día cama Maternidad
Insumos hospitalarios
Honorarios Médicos
80Medicamentos ambulatorios (1.h)
Medicamentos (1.k)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.c)
Visita por médico interconsultor (1.d)
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.a)
100
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
PRESTACIONES
Sin Tope
Pabellón
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.a)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
CÓDIGO DE PLAN : 3BE1B28516 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.h) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
2.- Definiciones
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.- Coberturas
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
Edad (Años)
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
$
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la
Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como
mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
2.a) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Identificación Única del Arancel (4.a)
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3BE1B28516
Contratante
Tope General por Beneficiario en UF (2.c)
BE CLEVER 1B 2800 ESPECIAL
Modalidad Arancel
1500
Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.h) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
2.- Definiciones
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.- Coberturas
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
Edad (Años)
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
$
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la
Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como
mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
2.a) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Identificación Única del Arancel (4.a)
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3BE1B28516
Contratante
Tope General por Beneficiario en UF (2.c)
BE CLEVER 1B 2800 ESPECIAL
Modalidad Arancel
1500
Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar