3FSD251509
CLÍNICA FUSAT DOBLE
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
2.50 VA 100 2.50 VA
0.60 UF 0.60 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
1.75 VA
3.50 UF
0.88 UF
1.75 VA
1.75 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
12.75 UF
6.38 UF 7.65 UF
0.44 UF
1.50 VA
3.19 UF
1.75 VA 6.56 UF
0.40 UF (*) $ 3.500
0.50 UF 80 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope Clínica Fusat
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.50 VA 2.50 VA
Box ambulatorio (h) 1.75 VA 1.75 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.75 VA 1.75 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
1.25 UF 1.25 UF
0.30 UF 0.30 UF
1.50 VA 1.50 VA
1.50 VA 1.50 VA 1.50 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.82 UF
5.00 VA 2.00 UF
2.00 VA
2.32 VA
2.16 UF 10.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (f)
Consulta Médica 7 días
30 días
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
OTRAS PRESTACIONES
1.50 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Fusat
Hospital Clínico U.
de Chile
Pieza Doble
Pieza Doble
Prestador
Tope
Individual
NACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Grupal
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Fusat
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
6.56
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (g)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3FSD251509 NOMBRE : Plan Clínica Fusat Doble
90Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Valor Real Valor Real Fijo
2.50 VA 100 2.50 VA
0.60 UF 0.60 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
1.75 VA
3.50 UF
0.88 UF
1.75 VA
1.75 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
12.75 UF
6.38 UF 7.65 UF
0.44 UF
1.50 VA
3.19 UF
1.75 VA 6.56 UF
0.40 UF (*) $ 3.500
0.50 UF 80 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope Clínica Fusat
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.50 VA 2.50 VA
Box ambulatorio (h) 1.75 VA 1.75 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.75 VA 1.75 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
1.25 UF 1.25 UF
0.30 UF 0.30 UF
1.50 VA 1.50 VA
1.50 VA 1.50 VA 1.50 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.82 UF
5.00 VA 2.00 UF
2.00 VA
2.32 VA
2.16 UF 10.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (f)
Consulta Médica 7 días
30 días
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
OTRAS PRESTACIONES
1.50 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Fusat
Hospital Clínico U.
de Chile
Pieza Doble
Pieza Doble
Prestador
Tope
Individual
NACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Grupal
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Fusat
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
6.56
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (g)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3FSD251509 NOMBRE : Plan Clínica Fusat Doble
90Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
3FSD251509
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN : Plan Clínica Fusat Doble
Cargas
Edad (Años) Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(*) Clínica Fusat, copago fijo es sólo en Consulta Médica, a excepción de las Consultas de Urgencia y Oftalmología.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1680 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Nombre Arancel
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
g) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Fusat.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :
NOTAS EXPLICATIVAS
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN : Plan Clínica Fusat Doble
Cargas
Edad (Años) Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(*) Clínica Fusat, copago fijo es sólo en Consulta Médica, a excepción de las Consultas de Urgencia y Oftalmología.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1680 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Nombre Arancel
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
g) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Fusat.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.