3ICRI90110
LOS CARRERA - LOS LEONES INDIVIDUAL 90ST
Puntuación del plan 1,6
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.49 UF 0.60 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.17 VA
Día Cama Especialidades 1.35 VA
UTI-UCI 2.70 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 0.68 UF
Día Cama Otros 1.35 VA
Derecho de Pabellón 1.35 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Medicamentos en hospitalización 4.30 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.08 UF 7.65 UF
0.34 UF
1.50 VA
1.08 UF
1.35 VA 5.06 UF
0.25 UF 3,000$
0.31 UF 80 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope Prestador Preferente o
Megasalud
Rayos - TAC - ECO 0.77 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.17 VA 1.60 VA
Box ambulatorio (i) 1.35 VA 1.75 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.35 VA 1.75 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
0.42 UF 1.25 UF
0.30 UF 0.30 UF
1.50 VA 1.50 VA
1.50 VA 1.50 VA 1.50 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.82 UF
0.70 VA 0.28 UF
0.70 VA
1.62 VA
2.16 UF 10.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS
5.06
Consulta Médica (a.1)
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j) Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3ICRI90110 NOMBRE : LOS CARRERA - LOS LEONES INDIVIDUAL 90ST
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Kinesiterapia
Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones
90
Pieza Individual
Sin Tope
Kinesiterapia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
80
Día Cama Psiquiatría (d)
Exámenes
80
Consulta Médica
7 días
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
UF
Consulta Psiquiatría
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (g)
Traslados (h)
1.50
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Tiempos de Espera:
15 días
80 % de acuerdo a los topes Cobertura PreferenteAtenciones de Urgencia
Sin Tope
Pieza Pluripersonal
Prestador
Tope
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Día Cama Clínica de Recuperación
TIPO DE PLAN :
Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones
(k)
Sin Tope
FUN N°GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
INDIVIDUAL
NACIONAL
UF
Hospital Clínico U.
de Chile
Derivado
Sin Tope
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Valor Real Valor Real Fijo
0.49 UF 0.60 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.17 VA
Día Cama Especialidades 1.35 VA
UTI-UCI 2.70 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 0.68 UF
Día Cama Otros 1.35 VA
Derecho de Pabellón 1.35 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA
Medicamentos en hospitalización 4.30 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.08 UF 7.65 UF
0.34 UF
1.50 VA
1.08 UF
1.35 VA 5.06 UF
0.25 UF 3,000$
0.31 UF 80 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope Prestador Preferente o
Megasalud
Rayos - TAC - ECO 0.77 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.17 VA 1.60 VA
Box ambulatorio (i) 1.35 VA 1.75 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.35 VA 1.75 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 3.50 UF
0.42 UF 1.25 UF
0.30 UF 0.30 UF
1.50 VA 1.50 VA
1.50 VA 1.50 VA 1.50 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.82 UF
0.70 VA 0.28 UF
0.70 VA
1.62 VA
2.16 UF 10.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS
5.06
Consulta Médica (a.1)
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j) Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3ICRI90110 NOMBRE : LOS CARRERA - LOS LEONES INDIVIDUAL 90ST
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Kinesiterapia
Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones
90
Pieza Individual
Sin Tope
Kinesiterapia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
80
Día Cama Psiquiatría (d)
Exámenes
80
Consulta Médica
7 días
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
UF
Consulta Psiquiatría
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (g)
Traslados (h)
1.50
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Tiempos de Espera:
15 días
80 % de acuerdo a los topes Cobertura PreferenteAtenciones de Urgencia
Sin Tope
Pieza Pluripersonal
Prestador
Tope
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Día Cama Clínica de Recuperación
TIPO DE PLAN :
Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones
(k)
Sin Tope
FUN N°GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
INDIVIDUAL
NACIONAL
UF
Hospital Clínico U.
de Chile
Derivado
Sin Tope
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
3ICRI90110
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por
Beneficiario k) Unidad
Nombre Arancel
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1760 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
h) Con indicación médica justificada.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
Edad (Años) Contratante
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a.1 Copago Fijo $ 3.000, solo Consulta Medica Especialidades en la Red de Prestadores Megasalud ; Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones . Se excluye consulta Urgencia.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CODIGO DE PLAN : LOS CARRERA - LOS LEONES INDIVIDUAL 90STNOMBRE :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador. La cobertura del Prestador Alternativo se rige en las mismos terminos del prestador preferente prinicipal definido en el Plan de Salud Complementario, en
habitacion Pluripersonal.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Tope General por
Beneficiario k) Unidad
Nombre Arancel
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1760 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
h) Con indicación médica justificada.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
Edad (Años) Contratante
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a.1 Copago Fijo $ 3.000, solo Consulta Medica Especialidades en la Red de Prestadores Megasalud ; Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones . Se excluye consulta Urgencia.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CODIGO DE PLAN : LOS CARRERA - LOS LEONES INDIVIDUAL 90STNOMBRE :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Los Carrera y Clínica Los Leones.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador. La cobertura del Prestador Alternativo se rige en las mismos terminos del prestador preferente prinicipal definido en el Plan de Salud Complementario, en
habitacion Pluripersonal.