3IND340110
INDISA 3400
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.45 UF
1.70 VA
1.40 VA
3.50 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 UF
2.80 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
11.00 UF 13.20 UF
5.50 UF 6.60 UF
1.17 VA 1.40 VA 4.39 UF
0.88 UF 8.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 2.75 UF
90 3.50 VA 8.75 UF
0.88 UF 8.75 UF
0.32 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.30 VA
0.40 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.70 VA
Día Cama (i) 3.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Resonancia Nuclear Magnética 0.80 VA
1.17 VA 4.39 UF
1.10 UF
0.24 UF 1.56 UF
1.20 VA 1.56 UF
1.20 VA 1.56 UF
1.17 VA 1.98 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.64 VA
1.64 VA
4.50 UF 45.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Psiquiatría
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
(*) Staff Clínica Indisa
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Doble e Individual
Institucional
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
(*) Staff en convenio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Exámenes
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
80
Atención de Urgencia: Clínica Indisa
Prótesis y Ortesis
15 días
30 días
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
80
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Resonancia Nuclear Magnética
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 3IND340110
Año/Benef/UF
Clínica Indisa
NOMBRE : INDISA 3400
a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación Prestador Derivado
Clínica Las Lilas
Consulta Urgencia (*) ( f )
Avansalud
Integramédica
Clínica Indisa
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
UTI-UCI
(k)UF - Veces Arancel
www.cruzblanca.cl
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.45 UF
1.70 VA
1.40 VA
3.50 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 UF
2.80 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
11.00 UF 13.20 UF
5.50 UF 6.60 UF
1.17 VA 1.40 VA 4.39 UF
0.88 UF 8.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 2.75 UF
90 3.50 VA 8.75 UF
0.88 UF 8.75 UF
0.32 UF
0.40 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.30 VA
0.40 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.70 VA
Día Cama (i) 3.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Resonancia Nuclear Magnética 0.80 VA
1.17 VA 4.39 UF
1.10 UF
0.24 UF 1.56 UF
1.20 VA 1.56 UF
1.20 VA 1.56 UF
1.17 VA 1.98 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.64 VA
1.64 VA
4.50 UF 45.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Psiquiatría
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
(*) Staff Clínica Indisa
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Doble e Individual
Institucional
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
(*) Staff en convenio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Exámenes
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
80
Atención de Urgencia: Clínica Indisa
Prótesis y Ortesis
15 días
30 días
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
80
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Resonancia Nuclear Magnética
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 3IND340110
Año/Benef/UF
Clínica Indisa
NOMBRE : INDISA 3400
a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación Prestador Derivado
Clínica Las Lilas
Consulta Urgencia (*) ( f )
Avansalud
Integramédica
Clínica Indisa
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
UTI-UCI
(k)UF - Veces Arancel
www.cruzblanca.cl
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
3IND340110
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
CODIGO DE PLAN :
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para otorgar la
bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación doble o individual institucional, de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFCargas
UF 3200 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Tope General por
Beneficiario k)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca. *Staff convenio = Medicos Staff prestadores Integramedica y
clínica Avansalud e en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE : INDISA 3400
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
CODIGO DE PLAN :
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para otorgar la
bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación doble o individual institucional, de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFCargas
UF 3200 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Tope General por
Beneficiario k)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca. *Staff convenio = Medicos Staff prestadores Integramedica y
clínica Avansalud e en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE : INDISA 3400