3INDE20016
ESP INDISA 2000
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Tope Copago Fijo %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
0.88 VA
0.40 UF
0.40 UF
7.00 UF
5.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.00 VA
2.56 VA
0.40 UF
0.28 UF
0.40 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad 0.75 UF
Pabellón 0.50 VA
Medicamentos hospitalarios 1.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.25 UF
Honorarios Médicos 0.22 VA
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
0.88 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.56 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Drogas Biológicas (2.f)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Oftalmológica
PRESTADORES DERIVADOS
Sin TopeClinica Indisa
Integramedica
Día Cama Clínica de Recuperación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Radioterapia
Traslados (1.i)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
70Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b) (**) Staff Clínica Indisa
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3INDE20016
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre
los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Habitación Doble
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Sin Tope
70
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
40
Cobertura Libre Elección Sin Tope
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Sin Tope
70
Cobertura Libre Elección
90
% Tope Copago Fijo %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
0.88 VA
0.40 UF
0.40 UF
7.00 UF
5.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.00 VA
2.56 VA
0.40 UF
0.28 UF
0.40 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad 0.75 UF
Pabellón 0.50 VA
Medicamentos hospitalarios 1.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.25 UF
Honorarios Médicos 0.22 VA
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
0.88 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.80 UF 1.80 UF
2.56 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Drogas Biológicas (2.f)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Oftalmológica
PRESTADORES DERIVADOS
Sin TopeClinica Indisa
Integramedica
Día Cama Clínica de Recuperación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Radioterapia
Traslados (1.i)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
70Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b) (**) Staff Clínica Indisa
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 3INDE20016
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre
los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Habitación Doble
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Sin Tope
70
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
40
Cobertura Libre Elección Sin Tope
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Sin Tope
70
Cobertura Libre Elección
90
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
Clínica Indisa
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3500
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 537
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar,
como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa - Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales médicos que trabajan
en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3INDE20016
2 a menos de 5
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
80 y más
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su
atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
CODIGO DE PLAN : 3INDE20016 NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
$
Edad años
55 a menos de 60
15 a menos de 20
0 a menos de 2
10 a menos de 15
CargasContratante
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
Clínica Indisa
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3500
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 537
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar,
como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa - Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales médicos que trabajan
en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3INDE20016
2 a menos de 5
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
80 y más
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su
atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
CODIGO DE PLAN : 3INDE20016 NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
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Edad años
55 a menos de 60
15 a menos de 20
0 a menos de 2
10 a menos de 15
CargasContratante