3LRSE14120
LOS RIOS EXPLUS ESPECIAL 1400
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.10 UF 80 0.10 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.09 UF 0.09 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.28 UF 0.28 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.43 UF 0.43 UF
Dia cama Incubadora 0.85 UF 0.85 UF
2.06 UF 2.06 UF
0.85 UF 0.85 UF
0.66 VA 0.66 VA
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
UF
VA
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
100
VA
www.cruzblanca.cl
1.13
VA
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
1.42
Sin Tope
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las
siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en
niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto
(22).
UF
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia VA
VA
VA
2.05
90
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
1.13
1.42
1.63
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00 UF
VA
0.41
0.41
VA
2.05
UF
0.86
0.84
UF
2.05
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
0.70
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
2.22
3.41
0.41
VA
VA
VA
80
2.64
VA
1.13
0.84
VA
$ 5000 Sanatorio Alemán
95% Sin Tope
Sanatorio Aleman
Consulta Urgencia (g)
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Laboratorio
UF
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
100
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Sin Tope
UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
(Habitación
Individual)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
8.50
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
100
Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
( l )UF - Veces Arancel
Grupal FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
b) VII REGION a VIII REGION
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS RIOS
RG. METROPOLITANA RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14120 NOMBRE : LOS RÍOS EXTRA PLUS ESPECIAL 1400 SAST
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
OTROS (Restricciones)
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.10 UF 80 0.10 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.09 UF 0.09 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.28 UF 0.28 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.43 UF 0.43 UF
Dia cama Incubadora 0.85 UF 0.85 UF
2.06 UF 2.06 UF
0.85 UF 0.85 UF
0.66 VA 0.66 VA
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
UF
VA
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
100
VA
www.cruzblanca.cl
1.13
VA
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
1.42
Sin Tope
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las
siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en
niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto
(22).
UF
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia VA
VA
VA
2.05
90
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
1.13
1.42
1.63
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00 UF
VA
0.41
0.41
VA
2.05
UF
0.86
0.84
UF
2.05
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
0.70
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
2.22
3.41
0.41
VA
VA
VA
80
2.64
VA
1.13
0.84
VA
$ 5000 Sanatorio Alemán
95% Sin Tope
Sanatorio Aleman
Consulta Urgencia (g)
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Laboratorio
UF
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
100
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Sin Tope
UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
(Habitación
Individual)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
8.50
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
100
Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
( l )UF - Veces Arancel
Grupal FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
b) VII REGION a VIII REGION
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED LOS RIOS
RG. METROPOLITANA RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14120 NOMBRE : LOS RÍOS EXTRA PLUS ESPECIAL 1400 SAST
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
OTROS (Restricciones)
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l)
UFUF 3500 Isapre Cruz Blanca - 22
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Nombre Arancel Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFContratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Pieza Individual:
Pieza Doble: Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del
Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en
Clínica INDISA.
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la
libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en
cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio Alemán . Se
excluye reembolso.
RED LOS RIOS:
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Clínica Amapolas;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14120 LOS RÍOS EXTRA PLUS ESPECIAL 1400 SAST
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l)
UFUF 3500 Isapre Cruz Blanca - 22
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Nombre Arancel Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFContratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Pieza Individual:
Pieza Doble: Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del
Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en
Clínica INDISA.
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la
libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en
cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio Alemán . Se
excluye reembolso.
RED LOS RIOS:
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Clínica Amapolas;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14120 LOS RÍOS EXTRA PLUS ESPECIAL 1400 SAST