3LVPE30714
ESP LOS VALLES PLUS 3000 CRI
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
7.50 UF 7.50 UF
13.49 UF 7.50 UF
13.49 UF 7.50 UF
3.75 UF 3.75 UF
7.50 VA 7.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
57.20 UF 52.00 UF
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.93 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.15 UF 16.50 UF
1.89 VA 1.89 VA
4.06 VA 4.06 VA
0.89 UF 0.89 UF
0.89 UF 0.89 UF
1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
3.23 VA 3.23 VA
2.58 VA 2.58 VA
Sin Tope 1.02 UF 1.02 UF
0.89 UF 0.89 UF
1.02 UF 1.02 UF
Exámenes de Laboratorio 1.64 VA 1.64 VA
Exámenes de Histopatología 1.80 VA 1.80 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.64 VA 1.64 VA
1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.19 VA 5.19 VA
1.89 VA 1.89 VA 3.77 UF
1.89 VA 1.89 VA
Procedimientos (1.c) 1.89 VA 1.89 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Prótesis y Órtesis 3.23 VA 3.23 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.89 VA 1.89 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.89 VA 1.89 VA 6.24 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 1.88 UF
Pabellón 1.44 VA 1.30 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 14.30 UF 13.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 4.54 UF 4.13 UF
1.02 VA 1.02 VA
2.00 UF 2.00 UF 20.00 UF
8.00 VA 8.00 VA 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 14.30 UF 13.00 UF 20.00 UF
7.50 VA 7.50 VA 18.75 UF
4.06 VA 4.06 VA
5.77 VA 5.19 VA
0.89 UF 0.89 UF 4.45 UF
4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
1.89 VA 1.89 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 7.50 VA 7.50 VA
1.50 UF 1.50 UF
1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
2.58 VA 2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
VA 1.00 VA
80
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
www.cruzblanca.cl
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Sin Tope25
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
100
Bonificación
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiología
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
25
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Día cama Maternidad
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
100
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Radioterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca y
Clínica Dávila
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS COBERTURAS (1.m)
90
Psiquiatría Ambulatoria
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(1.n)
Consulta Psiquiatría
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(1.n)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
ATENCIONES DE URGENCIA
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
PET -CT
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Sin Tope
NOMBRE :
FUN Nº
1.a.1) OFERTA PREFERENTE(*)
Bonificación
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 3000 CRI3LVPE30714
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70
70
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
TIPO DE PLAN :
Solo Cobertura Libre Elección 40 40
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Óptica (1.g)
Drogas Biológicas (2.f)
7.50 UF 7.50 UF
13.49 UF 7.50 UF
13.49 UF 7.50 UF
3.75 UF 3.75 UF
7.50 VA 7.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
57.20 UF 52.00 UF
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.93 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.15 UF 16.50 UF
1.89 VA 1.89 VA
4.06 VA 4.06 VA
0.89 UF 0.89 UF
0.89 UF 0.89 UF
1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
3.23 VA 3.23 VA
2.58 VA 2.58 VA
Sin Tope 1.02 UF 1.02 UF
0.89 UF 0.89 UF
1.02 UF 1.02 UF
Exámenes de Laboratorio 1.64 VA 1.64 VA
Exámenes de Histopatología 1.80 VA 1.80 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.64 VA 1.64 VA
1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.19 VA 5.19 VA
1.89 VA 1.89 VA 3.77 UF
1.89 VA 1.89 VA
Procedimientos (1.c) 1.89 VA 1.89 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 4.06 VA 4.06 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Prótesis y Órtesis 3.23 VA 3.23 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.89 VA 1.89 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.89 VA 1.89 VA 6.24 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 1.88 UF
Pabellón 1.44 VA 1.30 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 14.30 UF 13.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 4.54 UF 4.13 UF
1.02 VA 1.02 VA
2.00 UF 2.00 UF 20.00 UF
8.00 VA 8.00 VA 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 14.30 UF 13.00 UF 20.00 UF
7.50 VA 7.50 VA 18.75 UF
4.06 VA 4.06 VA
5.77 VA 5.19 VA
0.89 UF 0.89 UF 4.45 UF
4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
1.89 VA 1.89 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 7.50 VA 7.50 VA
1.50 UF 1.50 UF
1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
2.58 VA 2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
VA 1.00 VA
80
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
www.cruzblanca.cl
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Sin Tope25
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
100
Bonificación
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiología
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
25
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Día cama Maternidad
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
100
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Radioterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Reñaca y
Clínica Dávila
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS COBERTURAS (1.m)
90
Psiquiatría Ambulatoria
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(1.n)
Consulta Psiquiatría
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(1.n)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
(Hab. Individual)
Día Cama Especialidades
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
ATENCIONES DE URGENCIA
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
PET -CT
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Sin Tope
NOMBRE :
FUN Nº
1.a.1) OFERTA PREFERENTE(*)
Bonificación
Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 3000 CRI3LVPE30714
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70
70
Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
TIPO DE PLAN :
Solo Cobertura Libre Elección 40 40
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Óptica (1.g)
Drogas Biológicas (2.f)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse
a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas coberturas se excluyende la cobertura prefrente, otorgandose solo en Modalidad Libre Elección.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel $
Edad años
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3LVPE30714
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
CODIGO DE PLAN : 3LVPE30714 NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a)
Firma Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Isapre CruzBlanca
- 31
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.3) Es prestador derivado de la cobertura Preferente del Plan Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 3000 CRI
Contratante
Huella Dactilar Contratante
Cargas
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse
a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas coberturas se excluyende la cobertura prefrente, otorgandose solo en Modalidad Libre Elección.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Modalidad del Arancel $
Edad años
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3LVPE30714
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
CODIGO DE PLAN : 3LVPE30714 NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a)
Firma Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.1) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Isapre CruzBlanca
- 31
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.3) Es prestador derivado de la cobertura Preferente del Plan Clínica Reñaca y Clínica Dávila.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 3000 CRI
Contratante
Huella Dactilar Contratante
Cargas