3MXPF1SP16
NUEVA FAMILIA 1000 S/P
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3MXPF1SP16
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL FUN N°
% Bonif.
Valor Real
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Observación o Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.c) (1.a.c)
Visita por Médico Tratante (1.c)
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.b)
Drogas biológicas (tope Mensual) (2.h) 50% 20.00 UF
Quimioterapia (2.f) 90% 3.00 VA 120 UF
Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis 1.20 VA
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Traslados Médicos (1.i) 2.02 VA
Consulta Médico de Familia UF 0.15
Consulta de Especialidades UF 0.30
Exámenes de Laboratorio 90%
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80%
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Procedimientos (1.b)
Radioterapia
Atención Integral de Enfermería (2.e)
Atención Integral de Nutricionista (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 80% 1.70 VA
Kinesiterapia 60% 1.70 VA 2.70
Kinesiterapia 60% Sin Tope KINEVID
Consulta Psiquiatría 1.60 VA 1.50
Psiquiatría Ambulatoria 1.60 VA 1.50
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 1.50
Fonoaudiología 1.60 VA 2.10
Prótesis y Ortesis 1.20 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.f) : 1.00 VA 7.00
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.f) 90% 3.00 VA 120
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Honorarios Médicos
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.g)(1.l)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.g)(1.l)
PET -CT 50%
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 4.50
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.g) 1.00 VA 1.00
Óptica (1.h) 1.00 VA 5.00
ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2.i)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
URGENCIA TRAUMATOLOGICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.4)
Cobertura Internacional
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Habitación Doble y Triple Modalidad Institucional
Sin Tope
UF
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
UF
Copago Fijo
(2.d)
60% Sin Tope
PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.a.1)
$ / UF / %
Tope Bonificación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA.
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones
contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Hospital Clínico U. de Chile - Clínica Hospital del Profesor - Clínica Bicentenario
Clínicas Cordillera- Avansalud Providencia - Juan Pablo II - BUPA SANTIAGO
UF
CENTROS INTEGRAMEDICA VIGENTES PARA EL PLAN
UF
1,00 VA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a6)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF - VECES ARANCEL (1.a.d)
Sin Tope
NOMBRE : NUEVA FAMILIA 1000 S/P
INTEGRAMEDICA
(1.a.b.1)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
1.00
60%
Médicos Staff Preferente MF 1.a.c)
UF
UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre
los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
UF
Tope
50%
25%
40%
80%
VA
50%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
1,00 VA
60%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.6)
50%
1,00 VA
PRESTADORES DERIVADOS
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
Año/Benef/UF
1.a.5) Cobertura Preferente
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00
Sin Tope
50% Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Clínicas Cordillera- Avansalud Providencia - Juan Pablo II - BUPA SANTIAGO
1,00 VA
60% Sin Tope
4.00 UF
VA
2.60 UF
1.85 UF 4.00 UF
Clínicas Cordillera - Bicentenario - BUPA SANTIAGO - Hospital Clínico Universidad de Chile - Juan Pablo II - Avansalud (sólo
urgencia adulto) - Clínica Vespucio - Hospital del Profesor
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2i)
UF
UF
4.50
1.50 UF 4.00 UF
1.50 UF
60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA
1.20 UF
www.cruzblanca.cl
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL FUN N°
% Bonif.
Valor Real
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Observación o Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.c) (1.a.c)
Visita por Médico Tratante (1.c)
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.b)
Drogas biológicas (tope Mensual) (2.h) 50% 20.00 UF
Quimioterapia (2.f) 90% 3.00 VA 120 UF
Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis 1.20 VA
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Traslados Médicos (1.i) 2.02 VA
Consulta Médico de Familia UF 0.15
Consulta de Especialidades UF 0.30
Exámenes de Laboratorio 90%
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80%
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Procedimientos (1.b)
Radioterapia
Atención Integral de Enfermería (2.e)
Atención Integral de Nutricionista (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 80% 1.70 VA
Kinesiterapia 60% 1.70 VA 2.70
Kinesiterapia 60% Sin Tope KINEVID
Consulta Psiquiatría 1.60 VA 1.50
Psiquiatría Ambulatoria 1.60 VA 1.50
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 1.50
Fonoaudiología 1.60 VA 2.10
Prótesis y Ortesis 1.20 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.f) : 1.00 VA 7.00
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.f) 90% 3.00 VA 120
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Honorarios Médicos
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.g)(1.l)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.g)(1.l)
PET -CT 50%
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 4.50
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.g) 1.00 VA 1.00
Óptica (1.h) 1.00 VA 5.00
ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2.i)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
URGENCIA TRAUMATOLOGICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.4)
Cobertura Internacional
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Habitación Doble y Triple Modalidad Institucional
Sin Tope
UF
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
UF
Copago Fijo
(2.d)
60% Sin Tope
PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.a.1)
$ / UF / %
Tope Bonificación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA.
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones
contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Hospital Clínico U. de Chile - Clínica Hospital del Profesor - Clínica Bicentenario
Clínicas Cordillera- Avansalud Providencia - Juan Pablo II - BUPA SANTIAGO
UF
CENTROS INTEGRAMEDICA VIGENTES PARA EL PLAN
UF
1,00 VA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a6)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF - VECES ARANCEL (1.a.d)
Sin Tope
NOMBRE : NUEVA FAMILIA 1000 S/P
INTEGRAMEDICA
(1.a.b.1)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
1.00
60%
Médicos Staff Preferente MF 1.a.c)
UF
UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre
los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
UF
Tope
50%
25%
40%
80%
VA
50%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
1,00 VA
60%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.6)
50%
1,00 VA
PRESTADORES DERIVADOS
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
Año/Benef/UF
1.a.5) Cobertura Preferente
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00
Sin Tope
50% Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Clínicas Cordillera- Avansalud Providencia - Juan Pablo II - BUPA SANTIAGO
1,00 VA
60% Sin Tope
4.00 UF
VA
2.60 UF
1.85 UF 4.00 UF
Clínicas Cordillera - Bicentenario - BUPA SANTIAGO - Hospital Clínico Universidad de Chile - Juan Pablo II - Avansalud (sólo
urgencia adulto) - Clínica Vespucio - Hospital del Profesor
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2i)
UF
UF
4.50
1.50 UF 4.00 UF
1.50 UF
60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA
1.20 UF
www.cruzblanca.cl
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT RUT
Fecha
1- Coberturas
1.f) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.a.d) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera
del arancel Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
1.a.4) En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA o alguno de los prestadores preferentes hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros
prestadores de la RED , previa autorización de su médico de cabecera o de Cruz blanca. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.a.2.4) Tratándose de atención de parto o cesárea, no procederá la Ampliación de Cobertura Hospitalaria si la beneficiaria se incorporó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura corresponderá a la prevista en el
plan de salud bajo la modalidad libre elección, calculada en forma proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.
1.a.b.1) RED AMBULATORIA PLANES MAXSALUD
1.a.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud.
1.a.c) Son prestadores Médicos Staff del Plan Preferente MF (Medicina Familiar) INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.l) La Exclusión de cobertura preferente de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con guarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.a.b) Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados señalados en el plan y de
acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.
1.i) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.5) Para determinar la cobertura preferente hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se señala en el Plan de Salud. No se cubre Suite o
Departamento.
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.k) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Unidad
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
1.a.2.5) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico
requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.a.2.3) No procede Ampliación de Cobertura Hospitalaria para prestaciones bonificadas a través de reembolsos.
Isapre Cruz Blanca 30
Tope General por Beneficiario
CENTROS DE LA RED INTEGRAMEDICA REGION METROPOLITANA DE APOYO
Médicos de Familia
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS INDICADOS DE LA REGION METROPOLITANA
1.a.7) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización, también estará afectos a la cobertura preferente. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el
servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Hospital del Profesor. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del
precio cobrado por el prestador ajeno al Plan.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Estación Central - Plaza Norte - Florida Salud - Alameda - Maipú Centro.
PRESTADORES DE APOYO:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
1.a.2. Exclusiones y Restricciones de la Ampliación de Cobertura Hospitalaria:
$
Huella Dactilar Contratante
Clínica Santa Lucia (San Bernardo) - Sonorad Región Metropolitana - Kinevid
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3MXPF1SP16
1.a.6) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la
modalidad de libre elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin autorización del Médico de Familia, no estará afecta a cobertura, no tiene
reembolso.
1.a.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con
excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
(2.d) 1500 UF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT RUT
Fecha
1- Coberturas
1.f) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.a.d) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera
del arancel Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
1.a.4) En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA o alguno de los prestadores preferentes hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros
prestadores de la RED , previa autorización de su médico de cabecera o de Cruz blanca. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.a.2.4) Tratándose de atención de parto o cesárea, no procederá la Ampliación de Cobertura Hospitalaria si la beneficiaria se incorporó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura corresponderá a la prevista en el
plan de salud bajo la modalidad libre elección, calculada en forma proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.
1.a.b.1) RED AMBULATORIA PLANES MAXSALUD
1.a.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud.
1.a.c) Son prestadores Médicos Staff del Plan Preferente MF (Medicina Familiar) INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.l) La Exclusión de cobertura preferente de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con guarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.a.b) Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados señalados en el plan y de
acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.
1.i) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.5) Para determinar la cobertura preferente hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se señala en el Plan de Salud. No se cubre Suite o
Departamento.
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.k) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Unidad
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
1.a.2.5) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico
requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.a.2.3) No procede Ampliación de Cobertura Hospitalaria para prestaciones bonificadas a través de reembolsos.
Isapre Cruz Blanca 30
Tope General por Beneficiario
CENTROS DE LA RED INTEGRAMEDICA REGION METROPOLITANA DE APOYO
Médicos de Familia
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS INDICADOS DE LA REGION METROPOLITANA
1.a.7) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización, también estará afectos a la cobertura preferente. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el
servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Hospital del Profesor. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del
precio cobrado por el prestador ajeno al Plan.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Estación Central - Plaza Norte - Florida Salud - Alameda - Maipú Centro.
PRESTADORES DE APOYO:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
1.a.2. Exclusiones y Restricciones de la Ampliación de Cobertura Hospitalaria:
$
Huella Dactilar Contratante
Clínica Santa Lucia (San Bernardo) - Sonorad Región Metropolitana - Kinevid
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3MXPF1SP16
1.a.6) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la
modalidad de libre elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin autorización del Médico de Familia, no estará afecta a cobertura, no tiene
reembolso.
1.a.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con
excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
(2.d) 1500 UF
2-Definiciones
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2.f) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por modalidad del plan max salud. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad del plan max salud a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.i) Atencion de Urgencia: corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como
consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice
de Masa Corporal (I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE CERRADA".
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel
en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2.f) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por modalidad del plan max salud. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad del plan max salud a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.i) Atencion de Urgencia: corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como
consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice
de Masa Corporal (I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE CERRADA".
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.