3ORGAU0614
ORIGEN AUSTRAL
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3ORGAU0614 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de laboratorio 1.20 VA
Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.10 VA
1.33 VA
Medicamentos (1.k) 14.00 UF
6.50 UF
2.22 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
11.88 UF
0.35 UF
1.00 VA 2.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.41 UF
Consulta Oftalmologica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.41 UF
Exámenes de laboratorio 0.80 VA
Histopatología 0.88 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.00 VA 2.54 UF
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 1.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Radioterapia 22.90 UF 22.90 UF
Quimioterapia (2.g) 28.00 UF 28.00 UF
Prótesis v Órtesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 0.57 UF
Atención integral de nutricionista (2.e) 0.57 UF 1.71 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
0.41 VA 1.70 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.50 UF
0.90 UF
0.90 UF 0.85 UF
Óptica (1.i) 1.40 VA 0.56 UF
0.35 UF
3.50 UF
0.95 UF
www.cruzblanca.cl
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Fonoaudiología
Visita por médico tratante
40Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
30.80 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope80
OTRAS COBERTURAS
UF1.70
Traslados Médicos (1.f)
Cobertura internacional (1.j)
80Día Cama Psiquiatría (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN AUSTRAL
Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Materiales e insumos clínicos (1.k)
100
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Visita por médico interconsultor (1.d)
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Procedimientos (1.c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios médicos quirúrgicos
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
40
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
Sin Tope
1.00
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope80
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de laboratorio 1.20 VA
Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.10 VA
1.33 VA
Medicamentos (1.k) 14.00 UF
6.50 UF
2.22 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
11.88 UF
0.35 UF
1.00 VA 2.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 0.41 UF
Consulta Oftalmologica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 0.41 UF
Exámenes de laboratorio 0.80 VA
Histopatología 0.88 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.00 VA 2.54 UF
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 1.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Radioterapia 22.90 UF 22.90 UF
Quimioterapia (2.g) 28.00 UF 28.00 UF
Prótesis v Órtesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 0.57 UF
Atención integral de nutricionista (2.e) 0.57 UF 1.71 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
0.41 VA 1.70 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 3.50 UF
0.90 UF
0.90 UF 0.85 UF
Óptica (1.i) 1.40 VA 0.56 UF
0.35 UF
3.50 UF
0.95 UF
www.cruzblanca.cl
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Fonoaudiología
Visita por médico tratante
40Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
30.80 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Sin Tope80
OTRAS COBERTURAS
UF1.70
Traslados Médicos (1.f)
Cobertura internacional (1.j)
80Día Cama Psiquiatría (1.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN AUSTRAL
Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Materiales e insumos clínicos (1.k)
100
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Visita por médico interconsultor (1.d)
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Procedimientos (1.c)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios médicos quirúrgicos
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
40
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
Sin Tope
1.00
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope80
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAU0614
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.g) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad años Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGAU0614
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.g) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad años Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
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