3PPAE14318
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ 318
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
2.65 VA 2.65 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.65 VA 2.65 VA
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 0.85 UF
3.40 VA 3.40 VA
3.50 UF 3.50 UF
3.41 UF 3.41 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
80 80 Sin TopeSin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a
lo señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
80
70
Exámenes de Laboratorio
80
Quimioterapia (2.d)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Visita por Médico Tratante
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Procedimientos (1.e)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
Sin Tope
80
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama otros
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
Medicamentos (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ 318
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL (Excepto
Región XIII)
(1.b)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Traslados (1.n)
Consulta Oftalmológica
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Psiquiatría
Óptica (1.i)
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin TopeSin Tope
Traslados médicos (1.n)
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
PET -CT
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Medicamentos hospitalarios
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Día cama Maternidad
Pabellón
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
40
80
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
80
40VA
80
3PPAE14318
Cobertura Internacional (1.m)
INDIVIDUAL
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Clínica
Antofagasta
Habitación Doble
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
2.65 VA 2.65 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.65 VA 2.65 VA
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 0.85 UF
3.40 VA 3.40 VA
3.50 UF 3.50 UF
3.41 UF 3.41 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
80 80 Sin TopeSin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a
lo señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
80
70
Exámenes de Laboratorio
80
Quimioterapia (2.d)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Visita por Médico Tratante
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Procedimientos (1.e)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
Sin Tope
80
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama otros
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
Medicamentos (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ 318
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL (Excepto
Región XIII)
(1.b)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Traslados (1.n)
Consulta Oftalmológica
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Psiquiatría
Óptica (1.i)
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin TopeSin Tope
Traslados médicos (1.n)
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
PET -CT
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Medicamentos hospitalarios
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Día cama Maternidad
Pabellón
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
40
80
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
80
40VA
80
3PPAE14318
Cobertura Internacional (1.m)
INDIVIDUAL
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Clínica
Antofagasta
Habitación Doble
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
NOMBRE : PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ 318CODIGO DE PLAN :
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
Edad años
3500 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3PPAE14318
TABLA DE FACTORES Nº 538
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
$Modalidad del Arancel
Contratante
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
NOMBRE : PAMPA PLUS ESPECIAL 1400 (80/80) CASJ 318CODIGO DE PLAN :
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
Edad años
3500 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3PPAE14318
TABLA DE FACTORES Nº 538
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
$Modalidad del Arancel
Contratante
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPAE14318
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hotelería (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPAE14318
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hotelería (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.