3TEIE14815
TEMUCO ESPECIAL 1400 HI
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
FUN
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
12.60 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.62 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
13.92 UF 41.76 UF
0.47 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.59 VA
Histopatología 0.65 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.60 VA
Imagenología (RNM - Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.78 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a.1)
1.00 UF
0.85 VA
3.15 UF
1.79 UF
0.44 VA
0.85 UF 4.50 UF
3.15 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día cama Maternidad
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Copago Fijo UF 0.48
Clínica Alemana de Temuco
Óptica (1.h)
1.a) Cobertura Preferente Clínica
Alemana de Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón
Temuco Especial 1400 HI
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Kinesiterapia
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Oftalmológica
70
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
PRESTACIONES
Resonancia Nuclear Magnética
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios 90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación
Individual
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual)
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Consulta Psiquiatría
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
Traslados (1.i)
CODIGO DE PLAN : 3TEIE14815 NOMBRE
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura libre elección
90
Sólo cobertura Libre Elección
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
12.60 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.62 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
13.92 UF 41.76 UF
0.47 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.59 VA
Histopatología 0.65 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.60 VA
Imagenología (RNM - Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.78 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a.1)
1.00 UF
0.85 VA
3.15 UF
1.79 UF
0.44 VA
0.85 UF 4.50 UF
3.15 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día cama Maternidad
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Copago Fijo UF 0.48
Clínica Alemana de Temuco
Óptica (1.h)
1.a) Cobertura Preferente Clínica
Alemana de Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón
Temuco Especial 1400 HI
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Kinesiterapia
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Oftalmológica
70
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
PRESTACIONES
Resonancia Nuclear Magnética
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios 90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación
Individual
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual)
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Consulta Psiquiatría
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Órtesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
Traslados (1.i)
CODIGO DE PLAN : 3TEIE14815 NOMBRE
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura libre elección
90
Sólo cobertura Libre Elección
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3TEIE14815CODIGO DE PLAN :
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se detallan: Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Individual), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por
Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HI
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
$
Huella Dactilar
Unidad
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual) de acuerdo a los topes de
cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3TEIE14815CODIGO DE PLAN :
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se detallan: Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Individual), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por
Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HI
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
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Huella Dactilar
Unidad
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual) de acuerdo a los topes de
cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.