GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.60UF 2.00VA 1.20VA 3.50UF 6.30UF 1.75UF 3.50VA 2.80VA 1.00VA 1.30VA 1.30VA 1.50VA3.75UF 20.00UF 10.00UF10.00UF 0.88UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)5.00UF 1.20VA 0.88UF8.75UF 0.40UF 0.50UF 0.50UF Laboratorio1.00VA 1.30VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.00VA Box ambulatorio(i)2.10VA Derecho de Pabellón(i)1.68VA Procedimientos(c)1.20VA 1.20VA 1.50VA3.75UF 0.60UF3.00UF 0.30UF 1.50VA 1.50VA4.50UF 1.50VA1.95UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.10UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.15UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.30UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.44UF Dia cama Incubadora0.88UF 1.58UF 0.88UF 0.70VA 3.00VA1.20UF 2.00VA 2.02VA 8.00UF24.00UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 80 Derecho de Pabellón PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Sin tope a) COBERTURA PREFERENTE UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto CODIGO DE PLAN:3UCE370110 PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Medicamentos en hospitalización Materiales Clínicos e Insumos Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) NOMBRE:HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA ESPECIAL 3700 Tope Prestador Derivado NACIONAL LIBRE ELECCIÓN UF Libre Elección Tope BonificaciónAño/Benef/UF (k)UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALFUN Nº Sin Tope Tope Bonificación 80 Kinesiterapia Consulta Psiquiatría Sin Tope Día Cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 90 Sin Tope Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Día Cama Clínica de Recuperación Pieza Individual Hospital Clínico Universidad Católica Clínica U. Católica Staff Médicos ASOMEDUC 13.13 Sin Tope Staff ASOMEDUC Kinesiterapia Laboratorio Clínica Dávila Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Día Cama Especialidades Consulta Urgencia(f) PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica 70 Sin Tope Consulta Oftalmológica Libre Elección 4.50 Fonoaudiologia UF 70 Prótesis y Ortesis Medicamentos Ambulatorios(j)Sin Tope Clínica Dávila Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM Tiempos de Espera: ExámenesIntervenciones quirúrgicas 15 días 30 días Atenciones de Urgencia Proc. diagnósticos y Terapéuticos Sin Tope OTRAS PRESTACIONES Óptica(g) Sin Tope Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) 70 Hospital Clínico Universidad Católica Consulta Médica7 días Libre Eleccion Psiquiatría Ambulatoria
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. CODIGO DE PLAN:3UCE370110NOMBRE :HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA ESPECIAL 3700 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. l)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Cargas m)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años)Contratante b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. (h)Con indicación médica justificada. NOTAS EXPLICATIVAS a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Staff ASOMEDUC= Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C(ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)Unidad TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de loanterior,laIsapreestáfacultadaparaincorporarnuevasprestacionesalarancelenla oportunidadqueestimeconveniente,lasqueentraránenvigenciaalmessiguientedesu incorporación. UF 3000UFIsapre Cruz Blanca -22