3UN1400219
UNIVERSAL 1400 19
Puntuación del plan 1,6
Plan no comercializable
FUN N°
1.35 UF
1.35 UF
1.35 UF
1.00 VA
1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 3.08 UF
0.63 VA
0.69 VA
0.63 VA
1.29 VA
4.65 UF
1.55 UF
0.40 UF
0.40 UF
0.95 VA
2.64 VA
1.23 VA
11.95 UF
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 VA
0.70 VA
0.96 VA
1.62 VA 2.11 UF
0.96 VA 2.40 UF
0.49 VA
0.54 VA
0.49 VA
1.00 VA
Radioterapia 0.96 VA
Quimioterapia (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 0.96 VA
Atención integral de nutricionista 0.96 VA 3.16 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 VA
1.40 VA
1.16 UF
1.35 VA 5.06 UF
1.68 UF 1.68 UF
0.47 UF
1.05 VA
1.23 VA
www.cruzblanca.cl
3UN1400219
40
Sin tope
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
UNIVERSAL 1400 19
Día Cama
Día Cama Psiquiatría
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
INDIVIDUAL
Cobertura internacional (1.n)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Histopatología
Drogas Biológicas (2.d)
NOMBRE :
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin tope
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Sin tope
70Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita por Médico Interconsultor
Traslados (1.j)
5.23
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
90
Sin tope
90
Medicamentos (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (1.l)
Quimioterapia (1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Procedimientos (1.a)
Procedimientos (1.a)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin tope
1.35 UF
1.35 UF
1.35 UF
1.00 VA
1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 3.08 UF
0.63 VA
0.69 VA
0.63 VA
1.29 VA
4.65 UF
1.55 UF
0.40 UF
0.40 UF
0.95 VA
2.64 VA
1.23 VA
11.95 UF
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 VA
0.70 VA
0.96 VA
1.62 VA 2.11 UF
0.96 VA 2.40 UF
0.49 VA
0.54 VA
0.49 VA
1.00 VA
Radioterapia 0.96 VA
Quimioterapia (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 0.96 VA
Atención integral de nutricionista 0.96 VA 3.16 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 VA
1.40 VA
1.16 UF
1.35 VA 5.06 UF
1.68 UF 1.68 UF
0.47 UF
1.05 VA
1.23 VA
www.cruzblanca.cl
3UN1400219
40
Sin tope
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
UNIVERSAL 1400 19
Día Cama
Día Cama Psiquiatría
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
INDIVIDUAL
Cobertura internacional (1.n)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Histopatología
Drogas Biológicas (2.d)
NOMBRE :
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin tope
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Sin tope
70Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita por Médico Interconsultor
Traslados (1.j)
5.23
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
90
Sin tope
90
Medicamentos (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (1.l)
Quimioterapia (1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Procedimientos (1.a)
Procedimientos (1.a)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
Isapre CruzBlanca - 31
1500 UF
Modalidad Arancel
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
UNIVERSAL 1400 19NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 3UN1400219
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
Isapre CruzBlanca - 31
1500 UF
Modalidad Arancel
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
UNIVERSAL 1400 19NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 3UN1400219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales
post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de
catéter o sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3UN1400219
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales
post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de
catéter o sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3UN1400219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.