VIVO + 2900 221 3V+2900221Fun N°:Tipo de Plan:INDIVIDUAL PRESTACIONES% de bonificaciónTope de bonificación Tope máximo año contrato porbeneficiario (2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Especialidades 100% 3.3UF Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios4.6UF Día Cama Cuidados intermedios4.0UF Derecho de Pabellón3.0VA Exámenes de laboratorio1.0VA Exámenes de Histopatología1.1VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.0VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)0.7VA Kinesiología y fisioterapia2.3VA18.9UF Procedimientos (1.c)1.8VA Sin Tope Medicamentos (1.k)(2.i)17.0UF Materiales e insumos clínicos (1.k)(2.i)12.0UF Honorarios médicos quirúrgicos1.4VA Visita por médico tratante0.4UF Visita por médico interconsultor (1.d)0.4UF Quimioterapia (2.g)(2.i)18.0UF54.0UF Drogas Biológicas(2.h)18.0UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis17.8UF Sin TopeRadioterapia2.3VA TrasladosMédicos (1.f)2.3VA Fonoaudiología2.4VA8.6UF Injertos Hematopoyéticos1.0VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VA AMBULATORIAS Consulta médica (1.a) 90% 0.6UF Sin Tope Consulta de UrgenciayOftalmológica(1.a)0.6UF Exámenes de laboratorio1.4VA Exámenes deHistopatología1.4VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.4VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)0.9VA Kinesiología y fisioterapia3.2VA22.7UF Procedimientos (1.c)2.5VA Sin TopeHonorariosmédicos quirúrgicos (1.b)1.9VA Pabellón ambulatorio (1.b)5.0VA Fonoaudiología2.4VA8.6UF Consulta Psiquiatría3.2VA10.0UF Psiquiatría Ambulatoria3.2VA10.0UF Consulta Psicología-Psicología Ambulatoria3.2VA10.0UF Radioterapia2.5VASin Tope Quimioterapia (2.g)(2.i)30.0UF90.0UF Prótesis y órtesis4.1VASin Tope Atención integral de enfermería (2.f)2.5VA Atenciónintegral de nutricionista2.5VA8.3UF Consulta de nutricionista (1.m)2.5VA8.3UF Injertos Hematopoyéticos1.0VASin Tope Prestaciones dentales (PAD) (1.l)1.0VA7.0UF Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre1.0VA4.0UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer1.0VA12.0UF Tratamiento Fertilización asistida alta complejidad1.0VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90% 3.2VA 10.0UFMedicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)7.0UF Día CamaPsiquiatría1.4UF Día Cama Clínica de Recuperación1.4UF5.0UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)25% de la cobertura general del plan OTRAS COBERTURAS Óptica (1.i)80%0.8UF0.8UF Traslados médicos (1.f)3.4VA Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.h)(2.i)90%0.5UF Box ambulatorio (1.b) (2.e)5.5VA Cobertura internacional (1.j) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes dela libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000 Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDADLIBRE ELECCIÓN
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha VIVO + 2900 221 3V+2900221 PRECIO DEL PLAN DE SALUDCOMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 amenos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF5000
VIVO + 2900 221 3V+2900221 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a)Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil oinhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ósuperior, o uso de anestesia general,estosítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.f)Lacobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para larealización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.h)La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por eventohospitalario. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales y los diagnosticados con Cáncer sin límite de edad, en prestaciones odontológicas y de especialidad de Periodoncia de diagnóstico, preventivas y curativas. 1.m)Podrán acceder a la prestación de consulta de nutricionista todo beneficiario que presente sobrepeso u obesidad según criterios de IMC, tendrá derecho a la cobertura de la consulta de nutricionista. La primera consulta, dentro del año calendario, deberá ser indicada por el médico tratante. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. 2.a)El tope general anual por beneficiario, como los montos máximosusuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menosel copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de saludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en lamodalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre unbeneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesoso no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica, Metabólicay Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientesostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/oretiro de catéter o sonda. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.h)Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.i)Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha 3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes estánexpresadosen unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precioestá expresadoen unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones Elvalor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que hayaexperimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.