NOMBRE 9350
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,18 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE SEGÚN SEA
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00 CONVENIO 1 ó 2
2.3 SCANNER 70% 1,50 HOSP. REG. ANTOF.
2.4 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,06
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 9.7) 100% 1,50 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,75 CONVENIO 1 ó 2
3.3 DIA CAMA SIQUIATRÍA 100% 0,75
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,72
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,30
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,65
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,65
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,30
3.10 PABELLON 100% 1,30
3.11 MEDICAMENTOS 70% 18,00
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,20
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 11,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,63 U.F.
6.4 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTAS DE URG. DIURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE HOSP. REG.
7.2 CONSULTAS DE URG. NOCTURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE ANTOFAGASTA
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):8
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados. En Centros en Convenio, procede cobertura preferencial.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolso.
9.4 La bonificación para Pabellones Ambulatorios corresponden a los porcentajes y topes señalados en el punto 3.10.
9.5 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte. La cobertura preferencial en hospitalización se refiere a Convenio 1:
Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta; Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
En día cama se refiere a Habitación Doble.
9.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cebertura del punto 2.4.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
12. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN U.F. PESOS
X
Ver Nota 9.1
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 9.8)
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUED
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PREFERENCIAL RG2 - 21 CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,18 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE SEGÚN SEA
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00 CONVENIO 1 ó 2
2.3 SCANNER 70% 1,50 HOSP. REG. ANTOF.
2.4 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,06
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 9.7) 100% 1,50 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,75 CONVENIO 1 ó 2
3.3 DIA CAMA SIQUIATRÍA 100% 0,75
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,72
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,30
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,65
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,65
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,30
3.10 PABELLON 100% 1,30
3.11 MEDICAMENTOS 70% 18,00
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,20
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 11,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,63 U.F.
6.4 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTAS DE URG. DIURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE HOSP. REG.
7.2 CONSULTAS DE URG. NOCTURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE ANTOFAGASTA
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):8
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados. En Centros en Convenio, procede cobertura preferencial.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolso.
9.4 La bonificación para Pabellones Ambulatorios corresponden a los porcentajes y topes señalados en el punto 3.10.
9.5 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte. La cobertura preferencial en hospitalización se refiere a Convenio 1:
Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta; Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
En día cama se refiere a Habitación Doble.
9.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cebertura del punto 2.4.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
12. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN U.F. PESOS
X
Ver Nota 9.1
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 9.8)
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUED
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PREFERENCIAL RG2 - 21 CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________