NOMBRE 9760
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00
2.3 SCANNER 70% 1,50
2.4 RESONANCIA MAGNETICA 70% 1,50
2.5 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,00
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,30
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA 100% 1,50 80% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA OBSERVACION 100% 0,75
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 0,75
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,72
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,30
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIATRICA 100% 1,65
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,65
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,30
3.10 PABELLON 100% 1,30
3.11 MEDICAMENTOS 70% 18,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 1,20
5.2 MATRONA 100% 1,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 10,50 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.3) 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,65 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,45 100% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.7, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
9.6 En el ítem 2, el punto 2.5, se refiere a Kinesiología y Fonoaudiología.
9.7 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.8 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
COBERTURA DE URGENCIA
- Enema
- Lavado Ótico
- Sutura Mediana
- Curaciones irrigadas y Quemadura
- Sutura Mayor
- Toma de Presión Arterial
- Retiro de Puntos
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
ARICA PLUS FAMILIAR CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
CLINICA ANTOFAGASTA
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
BAQ ó CTO MED. NORTE
PESOS
HOSP REG ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA
HOSP REG ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 9.5)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
El Plan contempla una cobertura de 100% SIN TOPE en Clínica Antofagasta, en las siguientes prestaciones efectuadas por el
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00
2.3 SCANNER 70% 1,50
2.4 RESONANCIA MAGNETICA 70% 1,50
2.5 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,00
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,30
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA 100% 1,50 80% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA OBSERVACION 100% 0,75
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 0,75
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,72
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,30
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIATRICA 100% 1,65
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,65
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,30
3.10 PABELLON 100% 1,30
3.11 MEDICAMENTOS 70% 18,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 1,20
5.2 MATRONA 100% 1,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 10,50 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.3) 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,65 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,45 100% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.7, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
9.6 En el ítem 2, el punto 2.5, se refiere a Kinesiología y Fonoaudiología.
9.7 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
9.8 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
COBERTURA DE URGENCIA
- Enema
- Lavado Ótico
- Sutura Mediana
- Curaciones irrigadas y Quemadura
- Sutura Mayor
- Toma de Presión Arterial
- Retiro de Puntos
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
ARICA PLUS FAMILIAR CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
CLINICA ANTOFAGASTA
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
BAQ ó CTO MED. NORTE
PESOS
HOSP REG ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA
HOSP REG ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 9.5)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
El Plan contempla una cobertura de 100% SIN TOPE en Clínica Antofagasta, en las siguientes prestaciones efectuadas por el
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________