CALE721208
COLECTIVO ALEMANA 7200
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________________LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,00 UF
4,00 VA
2,80 VA
1,80 VA
1,80 VA
1,44 VA
80,00 UF 100,00 UF
2,00 VA 3,00 VA 5 UF
25,00 UF 25,00 UF
90 6,67 VA 25,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
0,90 UF
1,13 UF
Laboratorio 1,80 VA
Rayos - TAC - ECO 1,80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4,00 VA
Día Cama (h) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2,00 VA
Procedimientos (c) 2,80 VA
RNM 1,44 VA
2,00 VA 5,00 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
2,80 VA 3,64 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,00 VA
3,00 VA
3,33 UF 10,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Intervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
30 días
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Prestador
Derivado
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (f)
80
Prótesis y Ortesis
(*) Staff AMCA
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
70Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Exámenes
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica AlemanaNACIONAL
Día Cama Otros
UF - Veces Arancel
Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
RNM
90
Año/Benef/UFTope Bonificación
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna
de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES),
El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CALE721208 NOMBRE : COLECTIVO ALEMANA 7200
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
80% Clínica Las Condes 50%
Clínica Las Nieves
SIN TOPE
UF - Veces Arancel
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,00 UF
4,00 VA
2,80 VA
1,80 VA
1,80 VA
1,44 VA
80,00 UF 100,00 UF
2,00 VA 3,00 VA 5 UF
25,00 UF 25,00 UF
90 6,67 VA 25,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
0,90 UF
1,13 UF
Laboratorio 1,80 VA
Rayos - TAC - ECO 1,80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4,00 VA
Día Cama (h) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2,00 VA
Procedimientos (c) 2,80 VA
RNM 1,44 VA
2,00 VA 5,00 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
2,80 VA 3,64 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,00 VA
3,00 VA
3,33 UF 10,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Intervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
30 días
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Prestador
Derivado
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (f)
80
Prótesis y Ortesis
(*) Staff AMCA
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
70Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Exámenes
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica AlemanaNACIONAL
Día Cama Otros
UF - Veces Arancel
Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
RNM
90
Año/Benef/UFTope Bonificación
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna
de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES),
El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CALE721208 NOMBRE : COLECTIVO ALEMANA 7200
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
80% Clínica Las Condes 50%
Clínica Las Nieves
SIN TOPE
UF - Veces Arancel
CALE721208 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
COLECTIVO ALEMANA 7200
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)
Unidad
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
UF
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses.
- Mantener un nivel de gastos en salud inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin
considerar dentro de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
COLECTIVO ALEMANA 7200
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)
Unidad
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
UF
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses.
- Mantener un nivel de gastos en salud inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin
considerar dentro de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.