GRUPALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.70UF 8.00VA 5.50VA 1.80VA 2.60VA 2.08VA 200.00UF250.00UF 3.40VA5.10VA8.5UF 31.00UF31.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)50.00UF31.00UF 908.27VA31.00UF 1.00UF40.00UF 1.60UF 2.00UF Laboratorio1.80VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)2.60VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)8.00VA Box ambulatrio(i)4.00VA Derecho de Pabellón(i)3.40VA Procedimientos(c)5.50VA 2.08VA 3.40VA8.50UF 1.20UF 1.00UF5.00UF 5.00VA5.00UF 5.00VA5.00UF 5.50VA7.15UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.40UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.43UF Atencion Inmediata al recien Nacido1.38UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora 5.00VA2.00UF 9.20VA 11.55VA 15.33UF46.00UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000 (*) Staff AMCA Consulta Médica(*) Medicamentos Ambulatorios(j) Óptica(g) 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Solo cobertura Libre Eleccion SIN TOPE Clínica Alemana "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Prestador Derivado Día Cama Psiquiatría(d) Fonoaudiologia Kinesiterapia 70 70 Sin Tope 80 25 OTRAS PRESTACIONES Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" PRESTACIONES RESTRINGIDAS Clínica Santa María PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Psiquiatría Psiquiatría Ambulatoria Atenciones de Urgencia 15 díasProc. diagnósticos y Terapéuticos Exámenes Tiempos de Espera: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Clínica Santa María Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Derecho de Pabellón Año/Benef/UF 90 Kinesiterapia SIN TOPE90 Materiales Clínicos e Insumos UTI-UCI Laboratorio Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Intervenciones quirúrgicas 7 días30 días www.cruzblanca.cl LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente Clínica AlemanaTopeNACIONAL Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Consulta Médica Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1) OTROS (Restricciones) Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización Prótesis y Ortesis Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO Clínica Alemana Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Día Cama Especialidades (k)UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)(c) Sin Tope (*) Staff AMCA 80% Clínica Las Condes 50% Clínica Las Nieves TIPO DE PLAN:INDIVIDUAL PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope BonificaciónTope Bonificación Sin Tope Sin Tope CODIGO DE PLAN:CALEE86120NOMBRE:COLECTIVO ALEMANA ESPECIAL 8600 Sin Tope Sin Tope Sin Tope
b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 - Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : PrecioTotalPlandeSalud ComplementarioenUFsegúnGrupo familiar c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Edad (Años)ContratanteCargas CODIGO DE PLAN: (*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca. a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.Para determinarla bonificación preferentehospitalariase considerarála habitación individual estándarcon baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. NOTAS EXPLICATIVAS UF e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. CALEE86120NOMBRE : Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicacionesdelembarazo),prstacionespediatricasyneonatalescuyacoberturacorresponderáaloestipuladoenelPlandeSalud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel enlaoportunidadqueestimeconveniente,lasqueentraránen vigencia al mes siguiente de su incorporación. Tope General por Beneficiario k) Nombre ArancelUnidad UF 7000Isapre Cruz Blanca - 22 d)Eltopeanualindicadoparapsiquiatríahospitalizadaincluyecualquierotraprestacióndelaespecialidadqueseotorguedurantela hospitalización. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 22. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. COLECTIVO ALEMANA ESPECIAL 8600 a1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES - Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses. - Mantener un nivel de Gastos de Salud Total inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin considerar dentro de esta el precio pagado por la GES. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde laUFdelúltimodíadelmesalquecorrespondedevengarla cotización.) REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL - El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.