CCAI350120
COLECTIVO CLINICA ANTOFAGASTA
Sin puntaje, no analizado
Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
1.00 VA 100 1.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.30 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.30 UF (*) $ 4.500
0.38 UF 80 0.38 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope LAB BIONET
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.00 VA 1.00 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Especialidades
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Laboratorio
Día Cama Otros
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : CCAI350120 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
COLECTIVO CLINICA ANTOFAGASTA INDIVIDUAL 100CF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (h)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Copago Diario de 1.7 UF
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
70 % de acuerdo a los topes de Libre Elección
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
4.46
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Prestador
TopeNACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Hospital Clínico U. de Chile
Pieza Individual
Pieza Individual
100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
7 días
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
OTRAS PRESTACIONES
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica 15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (g)
30 días
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
1.00 VA 100 1.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.30 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
0.30 UF (*) $ 4.500
0.38 UF 80 0.38 UF
Laboratorio 1.00 VA 85 Sin Tope LAB BIONET
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 1.00 VA 1.00 VA
Box ambulatorio (i) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Derivado
Consulta Médica
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Psiquiatría Ambulatoria
Año/Benef/UF
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Especialidades
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Laboratorio
Día Cama Otros
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : CCAI350120 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
COLECTIVO CLINICA ANTOFAGASTA INDIVIDUAL 100CF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
80Traslados (h)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
90
UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Copago Diario de 1.7 UF
Sin Tope
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
80
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
70 % de acuerdo a los topes de Libre Elección
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
4.46
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
(k)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Prestador
TopeNACIONAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Hospital Clínico U. de Chile
Pieza Individual
Pieza Individual
100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
7 días
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
OTRAS PRESTACIONES
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica 15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Óptica (g)
30 días
CCAI350120
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.
Tope General por
Beneficiario (k)
Unidad
Nombre Arancel
h) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
1740 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3
meses.
- Mantener un nivel de Gastos de Salud Total inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz
Blanca S.A., sin considerar dentro de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cargas
Edad (Años) Contratante
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
CODIGO DE PLAN : COLECTIVO CLINICA ANTOFAGASTA INDIVIDUAL 100CF
(*) Megasalud, copago fijo, solo Consulta Medica, a excepción de Consulta Urgencia y Oftalmologica.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último
día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.
Tope General por
Beneficiario (k)
Unidad
Nombre Arancel
h) Con indicación médica justificada.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
1740 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UFIsapre Cruz Blanca -20
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3
meses.
- Mantener un nivel de Gastos de Salud Total inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz
Blanca S.A., sin considerar dentro de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cargas
Edad (Años) Contratante
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
CODIGO DE PLAN : COLECTIVO CLINICA ANTOFAGASTA INDIVIDUAL 100CF
(*) Megasalud, copago fijo, solo Consulta Medica, a excepción de Consulta Urgencia y Oftalmologica.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último
día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :