CIND361208
COLECTIVO INDISA 3600
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0,55 UF
2,00 VA
1,20 VA
4,00 UF
7,20 UF
2,00 UF
4,00 UF
3,00 UF
1,00 VA
1,30 VA
0,80 VA
18,00 UF 21,60 UF
9,00 UF 10,80 UF
1,08 VA 1,30 VA 4,05 UF
1,00 UF 10,00 UF
90 4,00 VA 10,00 UF
1,00 UF 10,00 UF
0,35 UF
0,44 UF
Laboratorio 1,00 VA
Rayos - TAC - ECO 1,30 VA
0,44 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2,00 VA
Día Cama (h) 4,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 3,00 VA
Procedimientos (c) 1,20 VA
Resonancia Nuclear Magnética 0,80 VA
1,08 VA 4,05 UF
1,80 UF
0,26 UF 1,71 UF
1,31 VA 1,71 UF
1,31 VA 1,71 UF
1,08 VA 1,83 UF
1,25 VA 0,50 UF
1,00 VA
1,00 VA
6,00 UF 60,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (*) (e)
Clínica Indisa
Clínica Indisa
(j)UF - Veces Arancel
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl
Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de
Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en
conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las
Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Prestador
Derivado
Clínica Indisa
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
GRUPAL
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan
de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en
las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
NOMBRE : COLECTIVO INDISA 3600
TIPO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : CIND361208
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Resonancia Nuclear Magnética
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (f)
80
Atención de Urgencia: Clínica Indisa Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
Exámenes
Sin Tope
(*) Staff Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
(*) Staff Clínica Indisa
Clínica
Integramedica
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Doble e Individual
Institucional
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (i)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0,55 UF
2,00 VA
1,20 VA
4,00 UF
7,20 UF
2,00 UF
4,00 UF
3,00 UF
1,00 VA
1,30 VA
0,80 VA
18,00 UF 21,60 UF
9,00 UF 10,80 UF
1,08 VA 1,30 VA 4,05 UF
1,00 UF 10,00 UF
90 4,00 VA 10,00 UF
1,00 UF 10,00 UF
0,35 UF
0,44 UF
Laboratorio 1,00 VA
Rayos - TAC - ECO 1,30 VA
0,44 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2,00 VA
Día Cama (h) 4,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 3,00 VA
Procedimientos (c) 1,20 VA
Resonancia Nuclear Magnética 0,80 VA
1,08 VA 4,05 UF
1,80 UF
0,26 UF 1,71 UF
1,31 VA 1,71 UF
1,31 VA 1,71 UF
1,08 VA 1,83 UF
1,25 VA 0,50 UF
1,00 VA
1,00 VA
6,00 UF 60,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (*) (e)
Clínica Indisa
Clínica Indisa
(j)UF - Veces Arancel
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl
Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de
Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en
conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las
Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Prestador
Derivado
Clínica Indisa
UF - Veces Arancel
a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
GRUPAL
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan
de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en
las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
NOMBRE : COLECTIVO INDISA 3600
TIPO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : CIND361208
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Resonancia Nuclear Magnética
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (f)
80
Atención de Urgencia: Clínica Indisa Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
Exámenes
Sin Tope
(*) Staff Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
(*) Staff Clínica Indisa
Clínica
Integramedica
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Doble e Individual
Institucional
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (i)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
CIND361208 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta respectiva.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
UF
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses.
- Mantener un nivel de gastos en salud inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin considerar dentro
de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFCargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para otorgar la
bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación doble o individual institucional, de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
CODIGO DE PLAN :
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.
COLECTIVO INDISA 3600
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta respectiva.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
UF
CONDICIONES DE OTORGAMIENTO Y MANTENCIÓN DE PLANES GRUPALES
- Mantener un mínimo de 25 cotizantes dentro del convenio colectivo asociado a este plan. el plazo para alcanzar el ingreso mínimo será de 3 meses.
- Mantener un nivel de gastos en salud inferior al 85%, y de subsidios inferior al 20% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A., sin considerar dentro
de esta el precio pagado por la GES.
- Renuncia por parte del afiliado a excedentes de cotización de salud y mantención de la misma.
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFCargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para otorgar la
bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación doble o individual institucional, de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
CODIGO DE PLAN :
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
- El trabajador debe mantener una relación laboral con plazo indefinido con la empresa.
COLECTIVO INDISA 3600