HHP2E08000
HOSPITAL DEL PROFESOR 2H ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 0,19
80 0,30
80 0,29
80 0,29
50 0,12 0,60
50 0,12 0,60
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
Tope Bonificación Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : HHP2E08000 HOSPITAL DEL PROFESOR 2 H ESPECIAL
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Hosp. Del Profesor
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica Hosp. de San Bdo
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica
80%
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 1,28
80 1,28 3,20 3,2 UF
80 1,28
80 1,28
80 1,28 1,66
80 1,28 1,96 1,96 UF
80 0,40
100 1,20
100 2,00
100 1,60
100 1,60
100 1,60
100 0,36
100 0,36
100 1,00
100 5,10 100% 5.10 UF
80 0,96
100 1,20
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
80 6,91 UF Mensual
80% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contratante Carga Méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Hosp. de San BdoProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Hosp. J.J.Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Hosp. de San Bdo
Rayos
Fonoaudiología
Laboratorio Pieza Triple
Rayos
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100% Sin Tope
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
100%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 3,60
Día cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Atenciones de Urgencia Clínica Hosp. Del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
Cargas
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES ESPECIALES Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante
ISAPRE CRUZ BLANCA -
4 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 0,19
80 0,30
80 0,29
80 0,29
50 0,12 0,60
50 0,12 0,60
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle término por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
Tope Bonificación Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : HHP2E08000 HOSPITAL DEL PROFESOR 2 H ESPECIAL
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Hosp. Del Profesor
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica Hosp. de San Bdo
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica
80%
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 1,28
80 1,28 3,20 3,2 UF
80 1,28
80 1,28
80 1,28 1,66
80 1,28 1,96 1,96 UF
80 0,40
100 1,20
100 2,00
100 1,60
100 1,60
100 1,60
100 0,36
100 0,36
100 1,00
100 5,10 100% 5.10 UF
80 0,96
100 1,20
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
80 6,91 UF Mensual
80% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contratante Carga Méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Hosp. J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Hosp. de San BdoProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Hosp. J.J.Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Hosp. de San Bdo
Rayos
Fonoaudiología
Laboratorio Pieza Triple
Rayos
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100% Sin Tope
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
100%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 3,60
Día cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Atenciones de Urgencia Clínica Hosp. Del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
Cargas
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES ESPECIALES Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante
ISAPRE CRUZ BLANCA -
4 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud